Питание и безопасное применение лекарств при хронической болезни почек: нефротоксичные препараты, пищевые риски и стратегии защиты почек — нарративный обзор

Автор: Ори Скотт, M.Sc. по нутрициологии · Зарегистрированный диетолог (Израиль) · Основатель Healthy Habits Coaching

Аннотация

Хроническая болезнь почек (ХБП) меняет обработку лекарств, электролитов, минералов, продуктов обмена веществ и компонентов пищи. Поэтому безопасность для почек нельзя свести к спискам «хороших» и «плохих» продуктов или лекарств. Клинически значимая оценка должна различать прямую нефротоксичность, острое повреждение почек, опосредованное гемодинамикой, накопление лекарств из-за нарушенного почечного клиренса и пищевые воздействия, которые становятся клинически значимыми из-за нарушений баланса калия, фосфора, натрия, кислотно-основного состояния, жидкости или азота.

В этом нарративном обзоре рассматривается безопасность лекарств и питания на всём протяжении ХБП с особым акцентом на ХБП G1–G5 и почечную недостаточность, леченную диализом (G5D). Приоритет отдаётся современным клиническим руководствам, систематическим обзорам, метаанализам и другим рецензируемым данным, индексированным в PubMed/MEDLINE. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), отдельные противомикробные средства, литий, ингибиторы протонной помпы в контексте тубулоинтерстициального повреждения, отдельные противоопухолевые средства, растительные препараты и другие потенциально нефротоксичные воздействия требуют различной степени избегания, коррекции дозы или мониторинга. Важно, что лекарства, изменяющие почечную гемодинамику, но обеспечивающие долгосрочную защиту почек, включая ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы и ингибиторы SGLT2, не следует огульно относить к нефротоксинам.

Нутритивное ведение также зависит от стадии и контекста. Умеренное ограничение натрия подкреплено данными об улучшении артериального давления и альбуминурии/протеинурии. Потребление белка требует индивидуализации в зависимости от стадии ХБП, нутритивного статуса, сопутствующих заболеваний и лечения диализом. Современные данные не поддерживают неизбирательное ограничение богатых калием растительных продуктов у каждого пациента с ХБП; при ведении калия следует учитывать сывороточный калий, лекарства, кислотно-основное состояние, функцию желудочно-кишечного тракта, пищевые источники и биодоступность калийсодержащих добавок. Ведение фосфора также должно учитывать источник и биодоступность, с особым вниманием к легкоусвояемым неорганическим фосфатным добавкам.

Главный клинический вывод состоит в том, что защита почек требует индивидуальной сверки лекарств и медицинской нутритивной терапии, а не универсальных списков запрещённых продуктов. Функция почек, альбуминурия, биохимические нарушения, нутритивный статус, сопутствующие заболевания, сопутствующая терапия и статус диализа должны определять интенсивность и характер вмешательства.

Ключевые слова: хроническая болезнь почек; ХБП; нефротоксичность; нефротоксичные лекарства; почечное питание; медицинская нутритивная терапия; безопасность лекарств; НПВП; калий; фосфор; натрий; пищевой белок; пищевые добавки; острое повреждение почек; защита почек.

1. Введение

Питание, безопасное для почек, — важная часть ведения хронической болезни почек, поскольку ХБП влияет на то, как организм обрабатывает лекарства, электролиты, минералы, продукты обмена и компоненты пищи. Хроническая болезнь почек — клинически неоднородное состояние, определяемое нарушениями структуры или функции почек, которые сохраняются не менее трёх месяцев и имеют значение для здоровья. Современная оценка ХБП включает как скорость клубочковой фильтрации (СКФ), так и альбуминурию, поскольку прогноз нельзя адекватно охарактеризовать только по сывороточному креатинину или расчётной СКФ (рСКФ).

Прогрессирующая потеря функции почек имеет последствия, выходящие за рамки фильтрации. Почки участвуют в гомеостазе электролитов и кислотно-основного состояния, минеральном обмене, эндокринной регуляции, водном балансе и выведении многих лекарств и их метаболитов. Поэтому снижение функции почек может менять клинические последствия воздействий, которые хорошо переносятся людьми с нормальной функцией почек.

Термин нефротоксичность тем не менее следует использовать точно. Продукт, содержащий калий, не является нефротоксичным лишь потому, что выведение калия может нарушаться при далеко зашедшей ХБП. Точно так же лекарство, выводимое почками, не обязательно нефротоксично лишь потому, что его дозу нужно снижать при падении СКФ. И наоборот, некоторые лекарства могут прямо или косвенно вызывать повреждение почек через такие механизмы, как изменение почечной перфузии, острое тубулярное повреждение, острый интерстициальный нефрит, кристаллическая нефропатия, тромботическая микроангиопатия или хроническое тубулоинтерстициальное повреждение.

Неумение различать эти механизмы может приводить к двум противоположным клиническим ошибкам: необоснованному избеганию питательных продуктов и полезных лекарств либо недооценке воздействий, которые действительно повышают вероятность острого повреждения почек (ОПП) или прогрессирования ХБП.

Поэтому в этом обзоре оцениваются значимые для почек пищевые и лекарственные воздействия по механизму, стадии ХБП, биохимическому контексту и качеству подтверждающих данных.

2. Методы

2.1 Дизайн обзора

Был проведён целевой нарративный обзор для синтеза клинически значимых данных о пищевых воздействиях, лекарствах, безрецептурных продуктах и добавках у взрослых с ХБП.

Основой доказательной базы послужили Клиническое практическое руководство KDIGO 2024 по оценке и ведению хронической болезни почек и Клиническое практическое руководство KDOQI по питанию при ХБП: обновление 2020 года. Для оценки отдельных нутритивных и фармакологических вопросов преимущественно использовались рецензируемые систематические обзоры и метаанализы, индексированные в PubMed/MEDLINE.

Поскольку это нарративный обзор, а не заранее зарегистрированный систематический обзор, синтез литературы не следует трактовать как исчерпывающее выявление или количественное объединение всех подходящих исследований.

2.2 Поиск литературы

Поиск в PubMed/MEDLINE выполнялся по сочетаниям контролируемого словаря и свободных терминов, связанных с:

• хронической болезнью почек;

• почечной недостаточностью;

• тяжёлой почечной недостаточностью;

• острым повреждением почек;

• нефротоксичностью;

• болезнью почек, вызванной химическими веществами;

• безопасностью лекарств;

• НПВП;

• нефротоксичностью противомикробных средств;

• пищевым белком;

• натрием;

• калием;

• фосфором и фосфатом;

• пищевыми добавками-ингредиентами;

• биологически активными добавками; и

• растительными препаратами.

Типичные понятия включали термины MeSH Renal Insufficiency, Chronic, Kidney Failure, Chronic, Acute Kidney Injury и соответствующую терминологию болезней, вызванных питанием, лекарствами и химическими веществами.

Приоритет отдавался клиническим практическим руководствам, систематическим обзорам, метаанализам, рандомизированным контролируемым исследованиям там, где это уместно, и качественным наблюдательным исследованиям, когда рандомизированные данные были недоступны или неприменимы.

Более старые источники сохранялись, когда они представляли основополагающие данные или когда более новые данные не заменяли соответствующий клинический принцип.

2.3 Интерпретация данных

Данные интерпретировались с учётом дизайна исследования, согласованности, прямоты, популяции, тяжести ХБП и клинической применимости. Связь не трактовалась как доказательство причинности. В частности, наблюдательные связи, касающиеся таких лекарств, как ингибиторы протонной помпы, отличались от данных, устанавливающих прямую причинную нефротоксичность.

Рекомендации также отделялись от данных о биохимических эффектах. Статистически значимое изменение сывороточного калия, фосфора, артериального давления или рСКФ не обязательно означает улучшение в отношении почечной недостаточности, сердечно-сосудистых событий, смертности или качества жизни.

3. Стадия ХБП как основа безопасности для почек

ХБП традиционно классифицируется по категориям СКФ:

Категория СКФ	рСКФ (мл/мин/1,73 м²)	Описание
G1	≥90	Нормальная или высокая СКФ при наличии других признаков ХБП
G2	60–89	Незначительно снижена
G3a	45–59	Незначительно или умеренно снижена
G3b	30–44	Умеренно или значительно снижена
G4	15–29	Значительно снижена
G5	<15	Почечная недостаточность
G5D	Диализ	Почечная недостаточность, леченная диализом

Эта классификация клинически полезна, но сама по себе недостаточна. Альбуминурия, причина ХБП, возраст, диабет, сердечно-сосудистые заболевания, объём жидкости, сывороточный калий, кислотно-основное состояние, нутритивный статус, сопутствующие лекарства и перенесённое ОПП существенно влияют на риск.

Следовательно, одинаковая рСКФ не означает одинаковых рекомендаций по питанию или лекарствам для каждого пациента.

4. Что считается значимым для почек воздействием?

Следует различать четыре категории.

Прямая или клинически установленная нефротоксичность описывает воздействие, способное вызвать структурное или функциональное повреждение почек. Примером служит тубулярная токсичность, связанная с аминогликозидами.

Гемодинамически опосредованная дисфункция почек возникает, когда лекарства изменяют сосудистый тонус почек или внутриклубочковое давление. НПВП — важный пример, особенно при дефиците объёма жидкости или у восприимчивых людей.

Сниженное почечное выведение возникает, когда дисфункция почек увеличивает системное воздействие лекарства или метаболита. Само лекарство не обязано повреждать почки; скорее ХБП повышает риск непочечной токсичности, если дозировка не корректируется.

Нутритивный риск, зависящий от ХБП, возникает, когда в остальном нормальный нутриент становится трудно регулируемым. Калий и фосфор иллюстрируют это различие. Ни один из них не следует в целом называть нефротоксином.

Эта механистическая рамка клинически обоснованнее, чем простое обозначение воздействий как «безопасных» или «небезопасных».

5. Лекарства и безопасность для почек

5.1 Нестероидные противовоспалительные препараты

НПВП — одно из наиболее значимых предотвратимых лекарственных воздействий на почки при ХБП.

Ингибирование почечного синтеза простагландинов может уменьшать зависящий от простагландинов почечный кровоток и провоцировать снижение СКФ, особенно когда почечная перфузия уже нарушена. НПВП также связаны с острым интерстициальным нефритом, задержкой натрия, гипертензией и другими почечными синдромами.

Систематический обзор и метаанализ наблюдательных исследований в общей популяции сообщили о повышенном риске ОПП при текущем приёме НПВП. У людей с имеющейся ХБП объединённое отношение шансов составило 1,63 (95% ДИ 1,22–2,19).

Абсолютный риск не одинаков у всех пациентов. Пожилой возраст, ХБП, гиповолемия, сердечная недостаточность, сопутствующая диуретическая терапия и лекарства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему, могут повышать восприимчивость.

Поэтому хронический бесконтрольный приём НПВП при ХБП следует не рекомендовать. Это не означает, что ни один пациент с ХБП никогда не может получать НПВП; оценка пользы и риска, показание, длительность, доза, сопутствующая терапия и мониторинг остаются клинически значимыми.

5.2 Аминогликозиды

Аминогликозиды, включая гентамицин, тобрамицин и амикацин, могут накапливаться в клетках проксимальных канальцев и вызывать тубулярное повреждение. На риск влияют суммарная экспозиция, схема дозирования, исходная функция почек, сопутствующие нефротоксины и тяжесть заболевания.

Когда терапия аминогликозидами необходима, функцию почек и терапевтические концентрации препарата следует контролировать в зависимости от конкретного средства и клинической ситуации.

5.3 Ванкомицин

Воздействие ванкомицина связывали с ОПП, особенно при более высокой системной экспозиции и наличии других факторов риска или нефротоксичных средств. Современные стратегии дозирования всё чаще используют фармакокинетический мониторинг, чтобы достичь терапевтической экспозиции и снизить токсичность.

Ванкомицин не следует характеризовать как универсально противопоказанный при ХБП; тяжёлые инфекции могут требовать его применения. Поэтому правильная дозировка и мониторинг — более точные понятия, чем огульное избегание.

5.4 Ингибиторы протонной помпы

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) связывали с острым интерстициальным нефритом и с наблюдательными связями с ОПП и ХБП. Сила доказательств существенно отличается от таковой для хорошо установленных нефротоксинов, а остаточное смешивание — важное ограничение долгосрочных наблюдательных исследований.

Поэтому клинически уместным ответом не является неизбирательная отмена ИПП. Длительное лечение должно иметь выявленное показание и периодически пересматриваться.

5.5 Литий

Литий имеет клинически важные последствия для почек. Хроническое воздействие может нарушать концентрационную способность мочи и у восприимчивых людей может быть связано с хроническим тубулоинтерстициальным заболеванием. Поскольку литий в основном выводится почками и имеет узкий терапевтический индекс, изменения функции почек, баланса натрия, объёма жидкости и взаимодействующих лекарств могут существенно менять концентрации лития.

Пациентам, получающим литий, необходим соответствующий терапевтический мониторинг препарата и функции почек.

5.6 Ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы не являются обычными нефротоксинами

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина заслуживают особого пояснения.

Эти препараты снижают внутриклубочковое давление и могут вызывать ожидаемое начальное изменение СКФ. Эту физиологическую реакцию не следует автоматически трактовать как токсическое повреждение почек. У правильно отобранных пациентов ингибирование ренин-ангиотензиновой системы — признанная стратегия защиты почек, особенно при ХБП с альбуминурией.

Креатинин и калий в сыворотке требуют контроля после начала лечения и повышения дозы.

5.7 Ингибиторы SGLT2

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2 типа аналогично вызывают характерные гемодинамические изменения клубочковой фильтрации, но стали центральным компонентом нефропротективной терапии в соответствующих популяциях с ХБП.

Поэтому отнесение ингибиторов SGLT2 к «токсичным для почек» из-за возможного первоначального снижения рСКФ искажало бы данные.

6. Питание и безопасность для почек

6.1 Натрий

Избыточное потребление натрия клинически значимо при ХБП из-за его связи с артериальным давлением, внеклеточным объёмом и альбуминурией/протеинурией.

Метаанализ 11 рандомизированных исследований с участием 738 участников с ХБП стадий 1–4 показал, что умеренное ограничение натрия в рационе снижало артериальное давление при измерении в клинике и амбулаторно и снижало протеинурию и альбуминурию.

KDIGO рекомендует потребление натрия менее примерно 2 г натрия в сутки для большинства взрослых с ХБП, признавая, что индивидуальные клинические обстоятельства могут изменять этот ориентир.

С точки зрения продуктов, снижение натрия часто требует внимания к переработанному мясу, упакованным продуктам, ресторанной еде, продуктам быстрого приготовления, солёным снекам, соусам и другим промышленным продуктам, а не только к соли, добавляемой по желанию.

6.2 Калий

Калий иллюстрирует, почему питание при ХБП не должно основываться на неизбирательном запрете продуктов.

Гиперкалиемия становится всё более значимой по мере снижения функции почек, но сывороточный калий отражает значительно больше, чем потребление калия с пищей. Вклад могут вносить функция почек, лекарства, метаболический ацидоз, статус инсулина, потери через желудочно-кишечный тракт, запоры и клеточное распределение калия.

Систематический обзор, оценивавший ограничение калия при ХБП, выявил лишь ограниченные данные. Имеющиеся исследования указывали, что ограничение может умеренно снижать сывороточный калий, но общая доказательная база была низкого или очень низкого качества по ряду клинически важных исходов.

Соответственно, само по себе наличие ХБП не означает, что каждый богатый калием фрукт, овощ, бобовое или цельный продукт нужно ограничивать.

Особого внимания заслуживают высокобиодоступные калийные добавки и заменители соли, содержащие хлорид калия, когда есть гиперкалиемия или риск существенен.

Поэтому диетическое лечение должно ориентироваться на повторные измерения сывороточного калия, функцию почек, лекарства, кислотно-основное состояние, характер питания, источник и количество потребляемого калия.

6.3 Фосфор

Обмен фосфора прогрессивно нарушается при далеко зашедшей ХБП и вносит вклад в сложный патогенез минеральных и костных нарушений при ХБП.

Однако воздействие фосфора нельзя адекватно оценить только по общему содержанию фосфора.

Неорганические фосфатные добавки, используемые в переработанных продуктах, могут давать легкоусвояемую фосфорную нагрузку. Напротив, часть фосфора в растительных продуктах связана в фитате и имеет более низкую биодоступность в желудочно-кишечном тракте.

Поэтому современное почечное питание всё больше подчёркивает источник и биодоступность фосфора, а не неизбирательное исключение растительных продуктов лишь потому, что таблицы указывают в них фосфор.

Продукты и напитки, содержащие фосфатные добавки, заслуживают особого внимания, когда снижение фосфора клинически показано. Списки ингредиентов с терминами, содержащими «phos», помогают выявить многие добавленные фосфаты.

Ведение фосфора в конечном счёте следует интерпретировать вместе с сывороточным фосфатом, кальцием, паратиреоидным гормоном, стадией ХБП, общей потребностью в белке и нутритивным статусом.

6.4 Белок

Связь между пищевым белком и ХБП сложна.

Ограничение белка изучалось как стратегия снижения азотистых отходов и потенциального замедления прогрессирования ХБП без диализа. Систематический обзор и метаанализ 19 рандомизированных исследований с участием 2 492 участников сообщили о более низком риске почечной недостаточности и терминальной стадии почечной болезни при низкобелковых вмешательствах, хотя влияние на смертность чётко не показано.

Клиническое применение этих данных требует осторожности. Чрезмерное ограничение может нарушить нутритивную достаточность, особенно у пожилых людей, у людей с плохим аппетитом, воспалительным заболеванием, непреднамеренной потерей веса, хрупкостью или белково-энергетической недостаточностью.

KDIGO 2024 предлагает поддерживать примерно 0,8 г белка/кг массы тела/сут у взрослых с ХБП G3–G5 и рекомендует избегать высокого потребления белка (>1,3 г/кг/сут) у взрослых с ХБП с риском прогрессирования.

Эту рекомендацию не следует напрямую переносить на пациентов, получающих поддерживающий диализ. Диализ меняет потребность в белке, и профилактика белково-энергетической недостаточности становится особенно важной.

7. Растительные продукты и биологически активные добавки

Предположение, что продукт безопасен для почек потому, что он «натуральный», не имеет научного обоснования.

Растительные продукты вызывают ряд отдельных опасений: собственная нефротоксичность, фармакологически активные ингредиенты, взаимодействие с рецептурными лекарствами, загрязнение, фальсификация, неопределённая стандартизация дозы и ограниченное изучение в популяциях с ХБП.

Аристолоховая кислота — хорошо установленный пример тяжёлой нефротоксичности, связанной с растениями.

Поэтому у пациентов с ХБП следует специально спрашивать о чаях, традиционных средствах, порошках, продуктах для бодибилдинга, электролитных препаратах, витаминно-минеральных добавках и продуктах, рекламируемых для «детоксикации» или «очищения почек».

Калийсодержащие добавки и заменители соли на основе калия требуют особого внимания у пациентов, склонных к гиперкалиемии.

Обзор добавок следует включать в сверку лекарств, а не рассматривать как отдельный вопрос образа жизни.

8. Профессиональная таблица безопасности при ХБП

Таблица 1. Значимые для почек продукты, нутриенты, лекарства, добавки и воздействия по категориям ХБП

Воздействие	Основной механизм/проблема	G1–G2	G3a	G3b	G4	G5 без диализа	G5D	Практическая интерпретация
Хронический пероральный приём НПВП	Снижение зависящей от простагландинов почечной перфузии; ОПП; ОИН; задержка натрия	Осторожность	Избегать ненужного хронического применения	Избегать, когда возможно	Как правило избегать, если нет особого обоснования	Как правило избегать	Индивидуальная медицинская оценка	Риск растёт при ХБП, с возрастом, при дефиците объёма жидкости и взаимодействующей терапии
Аминогликозиды	Токсичность для проксимальных канальцев	Контроль при необходимости	Дозирование/контроль	Тщательное дозирование/контроль	Специализированное дозирование/контроль	Специализированное дозирование	Дозирование, специфичное для диализа	Применение может быть необходимо при тяжёлой инфекции
Ванкомицин	Риск ОПП; токсичность, зависящая от экспозиции	Контроль	Почечное дозирование/контроль	Почечное дозирование/контроль	Интенсивное дозирование/контроль	Интенсивное дозирование/контроль	Дозирование, специфичное для диализа	Не является автоматически противопоказанным
Литий	Почечное выведение; нарушение концентрирования; хроническое тубулоинтерстициальное повреждение	Контроль	Усиленный контроль	Усиленный контроль	Оценка специалиста	Обычно крайне проблематично	Ведение специалистом	Узкий терапевтический индекс
Терапия ИПП	ОИН; наблюдательные связи с ОПП/ХБП	Применять при обоснованном показании	Пересматривать хроническое показание	Пересматривать	Пересматривать	Пересматривать	Пересматривать	Данные не оправдывают неизбирательную отмену
иАПФ/БРА	Меняют внутриклубочковое давление; возможна гиперкалиемия	Зависит от показания	Часто защищают почки при наличии показаний	Часто защищают почки	Часто защищают почки при контроле	Индивидуализировать	Индивидуализировать	Не является обычным нефротоксином
Ингибитор SGLT2	Первоначальное гемодинамическое изменение рСКФ; долгосрочная защита почек	Зависит от показания	Защищает почки при наличии показаний	Защищает почки при наличии показаний	Допустимость зависит от препарата/показания/рСКФ	Индивидуализировать	Как правило не начинают как терапию при диализе	Не путать первоначальное снижение рСКФ с нефротоксичностью
Избыток натрия	АД, увеличение объёма, альбуминурия	Ограничивать избыток	Ограничивать избыток	Ограничивать избыток	Ограничивать избыток	Тщательно индивидуализировать	Индивидуализировать с учётом статуса жидкости	Переработанные продукты — основные источники
Цельные продукты, богатые калием	Гиперкалиемия лишь у восприимчивых; значима пищевая матрица	Обычно без рутинного ограничения	Ориентироваться на анализы	Ориентироваться на анализы	Часто требует более внимательной оценки	Индивидуально	Специфично для диализа	Не запрещать фрукты/овощи повсеместно
Калийные добавки/заменители соли с KCl	Высокодоступная калийная нагрузка	Обычно приемлемо, если нет риска	Осторожность при гиперкалиемии	Большая осторожность	Часто важно	Часто важно	Индивидуально	Проверять списки ингредиентов
Фосфатные добавки	Легкоусвояемый неорганический фосфор	Ограничивать ненужное воздействие	Ограничивать ненужное воздействие	Возрастающая значимость	Важно	Важно	Важно	Часто более подходящая первая цель, чем растительные продукты
Цельные злаки/бобовые/орехи	Калий/фосфор присутствуют; растительный фосфор частично связан в фитате	В целом совместимы	Индивидуализировать	Индивидуализировать	Ориентироваться на анализы	Ориентироваться на анализы	Специфично для диализа	Избегать огульного запрета
Белок	Избыток может увеличивать метаболическую нагрузку; недостаточное потребление грозит истощением	Избегать крайностей	~0,8 г/кг/сут, как правило, уместно	~0,8 г/кг/сут, как правило, уместно	Тщательно индивидуализировать	Тщательно индивидуализировать	Потребности, как правило, выше	Нутритивный статус изменяет назначение
Растительные продукты для «детоксикации почек»	Эффективность неизвестна; возможны нефротоксины, взаимодействия, загрязнение	Избегать продуктов без подтверждений	Избегать	Избегать	Избегать	Избегать	Избегать	Нет установленной роли для «очищения почек»
Препараты калия	Гиперкалиемия	Зависит от показания	Контроль	Осторожность	Высокая осторожность	Высокая осторожность	Специфично для диализа	Использовать только при определённом показании
Высокодозные/сложные добавки	Накопление, загрязнение, взаимодействия	Пересматривать	Пересматривать	Пересматривать	Тщательный пересмотр	Тщательный пересмотр	Тщательный пересмотр	Включать добавки в сверку лекарств
Обезвоживание/дефицит объёма жидкости	Снижение почечной перфузии; риск ОПП	Избегать	Возрастающая значимость	Высокая значимость	Высокая значимость	Высокая значимость	Стратегия по жидкости отличается	Особенно важно при рвоте/диарее/лихорадке

Примечание к интерпретации: Таблица — клиническая рамка, а не алгоритм назначения или запрета продуктов. Одна лишь категория ХБП не определяет безопасность лекарств или диетические ограничения. Необходимо также учитывать альбуминурию, сывороточный калий, фосфор, бикарбонат, артериальное давление, объём жидкости, сопутствующие заболевания, нутритивный статус, сопутствующие лекарства и вид диализа.

9. Почему универсальные «списки продуктов для почек» проблематичны

Традиционные образовательные материалы часто классифицируют продукты по содержанию калия или фосфора, а затем превращают эти значения в обширные списки запрещённых продуктов.

У такого подхода есть важные ограничения.

Во-первых, биохимический риск индивидуален. Человеку с ХБП G3 и постоянно нормальным сывороточным калием не обязательно нужна такая же схема по калию, как пациенту с повторной гиперкалиемией.

Во-вторых, важны источник пищи и биодоступность. Фосфор из неорганических добавок не равнозначен по питательности фосфору, связанному в фитате в растительных продуктах.

В-третьих, обширное ограничение фруктов, овощей, бобовых, цельных злаков, орехов и других питательно плотных продуктов может снижать разнообразие питания и потенциально ухудшать потребление клетчатки и микронутриентов.

Недавняя оценка онлайн-советов по питанию при гиперкалиемии продемонстрировала существенную непоследовательность, включая одновременные рекомендации и ограничения в отношении близких по составу продуктов. Это усиливает ограничения подходов, основанных на отдельных списках продуктов.

Поэтому предпочтительной стратегией является индивидуальная медицинская нутритивная терапия, основанная на биохимических нарушениях, оценке питания, пересмотре лекарств, стадии ХБП и общей нутритивной достаточности.

10. Практическая рамка защиты почек

Защита почек должна начинаться с выявления причины и тяжести ХБП, а не только с диетических ограничений.

Оценка должна включать рСКФ и альбуминурию, особенно отношение альбумина к креатинину в моче, где это уместно. В зависимости от стадии болезни следует учитывать артериальное давление, диабет, сердечно-сосудистый риск, перенесённое ОПП, объём жидкости, сывороточный калий, бикарбонат и соответствующие параметры минерального обмена.

Сверка лекарств должна включать рецептурные препараты, безрецептурные анальгетики, витамины, минералы, растительные препараты, спортивные добавки, электролитные порошки и заменители соли.

Избегание хронического бесконтрольного приёма НПВП — одно из самых практичных вмешательств по безопасности лекарств.

В то же время нефропротективную фармакотерапию, основанную на доказательствах, не следует отменять лишь потому, что препарат вызывает предсказуемые изменения почечной гемодинамики. Яркие примеры — ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы и ингибиторы SGLT2.

Нутритивное вмешательство должно ставить в приоритет качество питания и выявленные биохимические нарушения, а не вводить максимальные ограничения в момент диагностики ХБП.

По мере прогрессирования ХБП сотрудничество нефрологов, врачей первичного звена, фармацевтов и специалистов по почечному питанию становится всё важнее, потому что границы между дефицитом, адекватным потреблением и чрезмерным воздействием могут сужаться.

11. Ограничения данных и пробелы в исследованиях

Доказательную базу ограничивают несколько факторов.

Нутритивные исследования при ХБП часто включают относительно небольшие популяции, неоднородные этиологии и стадии ХБП, короткие периоды наблюдения и существенные трудности точного измерения пищевого воздействия.

Данные в поддержку ограничения калия в рационе особенно скудны по сравнению с тем, как часто исторически назначались широкие ограничения калия.

Исследования фосфора осложнены неполными данными о составе продуктов и различиями в биодоступности органического и неорганического фосфора.

Почечные исходы, связанные с лекарствами, ставят иные методологические задачи. Рандомизированные исследования, специально предназначенные для установления нефротоксичности, часто недоступны или неэтичны, поэтому важными источниками данных остаются наблюдательная фармаконадзорная информация и когортные данные. Поэтому необходимо учитывать искажение по показанию и сопутствующим заболеваниям.

Также недостаточно данных, чтобы перевести многие нутритивные наблюдения в точные пороги для продуктов, специфичные для стадии ХБП.

Будущие исследования должны ставить в приоритет клинически важные исходы, а не только биохимические конечные точки, и оценивать характер питания, пищевые добавки, растительные стратегии питания, взаимодействия лекарств и нутриентов, а также ориентированные на пациента подходы, минимизирующие ненужные ограничения.

12. Обсуждение

Главный вывод этого обзора состоит в том, что безопасность для почек нельзя адекватно донести через бинарную классификацию продуктов и лекарств на «безопасные» и «токсичные».

Истинная нефротоксичность — лишь один из компонентов риска. ХБП также меняет фармакокинетику, почечную гемодинамику, выведение электролитов, минеральный обмен, кислотно-основную физиологию и потребности в питании.

НПВП — клинически важный пример воздействия с хорошо подтверждённым почечным риском, особенно у восприимчивых пациентов. Аминогликозиды, литий и некоторые другие лекарства требуют столь же продуманного ведения.

Напротив, ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы и ингибиторы SGLT2 иллюстрируют опасность приравнивания раннего изменения СКФ к нефротоксичности. Оба класса препаратов могут обеспечивать защиту почек в правильно отобранных популяциях.

Тот же принцип применим к питанию.

Богатые калием продукты не следует автоматически характеризовать как опасные лишь потому, что далеко зашедшая ХБП может нарушать выведение калия. Растительные продукты, содержащие фосфор, не следует считать равнозначными легкоусвояемым неорганическим фосфатным добавкам. Ограничение белка не следует проводить, не учитывая конкурирующий риск недостаточного потребления и белково-энергетической недостаточности.

Поэтому практическая цель — не максимальное диетическое ограничение, а подходящее воздействие с учётом физиологии и клинических обстоятельств конкретного пациента.

Это различие становится всё важнее по мере прогрессирования ХБП, так как терапевтическая сложность растёт, а нутритивная уязвимость может одновременно ухудшаться.

13. Заключение

Защита почек при ХБП требует интеграции безопасности лекарств, медицинской нутритивной терапии, биохимического мониторинга и лечения основных факторов почечного и сердечно-сосудистого риска.

Хроническое бесконтрольное воздействие НПВП — важный предотвратимый риск, связанный с лекарствами. Другие потенциально нефротоксичные средства следует применять с учётом показания, функции почек, экспозиции, альтернатив и соответствующего мониторинга, а не через неизбирательный запрет.

Лекарства, выводимые почками, требуют оценки дозы по мере снижения функции почек, но сниженный почечный клиренс не следует путать с нефротоксичностью.

В питании избыточное потребление натрия заслуживает внимания на большей части спектра ХБП. Потребление белка следует индивидуализировать: избегать высокого потребления у пациентов с риском прогрессирования ХБП и защищать от недостаточного потребления и белково-энергетической недостаточности. Ограничение калия должно определяться главным образом риском гиперкалиемии и клиническим контекстом, а не одним лишь диагнозом ХБП. При ведении фосфора следует учитывать источник и биодоступность, в частности вклад неорганических фосфатных добавок.

Наиболее обоснованный современный подход поэтому индивидуален: выявить болезнь почек, установить её тяжесть и категорию альбуминурии, пересмотреть лекарства и добавки, оценить биохимические нарушения и нутритивный статус и вмешиваться конкретно там, где риск доказан.

Образовательная и медицинская оговорка

Этот нарративный обзор предназначен исключительно для образовательных и научных целей. Он не является индивидуальным медицинским советом, диагнозом, рекомендацией по назначению или лечением.

Информация о лекарствах приводится для описания данных и общих принципов безопасности для почек. Никакое лекарство не следует начинать, отменять, откладывать, заменять или корректировать по дозе исключительно на основании этого обзора.

Потребности в питании при ХБП различаются в зависимости от СКФ, альбуминурии, сывороточных концентраций калия, фосфора и бикарбоната, артериального давления, статуса жидкости, диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, нутритивного статуса, сопутствующих лекарств, вида диализа и других индивидуальных клинических характеристик.

Пациенты с ХБП должны получать индивидуальную медицинскую и нутритивную оценку от соответствующим образом квалифицированных медицинских работников. Острые симптомы, подозрение на ОПП, тяжёлые электролитные нарушения, олигурия/анурия, значительное обезвоживание или иное острое клиническое ухудшение требуют срочной медицинской оценки. Эта статья является переводом оригинального обзора на английском языке; список литературы оставлен на языке оригинала.

Автор

Ори Скотт, M.Sc. по нутрициологии · Зарегистрированный диетолог (Израиль) · Основатель Healthy Habits Coaching

Конфликт интересов

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов, относящегося к этой работе.

Финансирование

Внешнее финансирование для подготовки этого обзора не привлекалось.

Основная литература

1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International. 2024.

2. Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray LD, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update. American Journal of Kidney Diseases. 2020;76(3 Suppl 1)–S107.

3. Zhang X, Donnan PT, Bell S, Guthrie B. Non-steroidal anti-inflammatory drug induced acute kidney injury in the community dwelling general population and people with chronic kidney disease: systematic review and meta-analysis. BMC Nephrology. 2017;18:256. PMID: 28764659.

4. Garofalo C, Borrelli S, Provenzano M, et al. Dietary salt restriction in chronic kidney disease: a meta-analysis of randomized clinical trials. Nutrients. 2018;10(6):732. PMID: 29882800.

5. Morris A, Krishnan N, Kimani PK, Lycett D. Effect of dietary potassium restriction on serum potassium, disease progression, and mortality in chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Journal of Renal Nutrition. 2020;30(4):276–285. Corrected publication indexed under PMID: 34980365.

6. Kelly JT, Rossi M, Johnson DW, Campbell KL. Dietary potassium intake and risk of chronic kidney disease progression in predialysis patients with chronic kidney disease: a systematic review. Advances in Nutrition. 2020. PMID: 32191264.

7. Yan B, Su X, Xu B, Qiao X, Wang L. Effect of diet protein restriction on progression of chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2018;13(11). PMID: 30403710.

8. Gutiérrez OM. Sodium- and phosphorus-based food additives: persistent but surmountable hurdles in the management of nutrition in chronic kidney disease. Advances in Chronic Kidney Disease. 2013;20(2):150–156. PMID: 23439374.

9. St-Jules DE, Fouque D. Revising dietary phosphorus advice in chronic kidney disease G3–5D. Journal of Renal Nutrition. 2020. PMID: 32586712.