Помимо эффективности: поведенческие, диетологические и фармакологические стратегии для устойчивого лечения ожирения на основе GLP-1 — обзор литературы.

2 часа назад

19 мин. чтения

Ори Скотт, магистр наук в области питания, зарегистрированный диетолог (Израиль), основатель компании Healthy Habits Coaching.

Абстрактный

Фон

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1 RA) и родственные им инкретиновые препараты произвели революцию в лечении ожирения, обеспечив клинически значимое снижение веса и улучшение показателей здоровья, связанных с ожирением. Однако их долгосрочная эффективность зависит не только от фармакологической эффективности, но и от возможности поддержания лечения в условиях обычной клинической практики. Приверженность к приему лекарств обычно снижается со временем и может зависеть от побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, бремени лечения, стоимости и доступности, ожиданий пациента, поведенческой активности, формы выпуска и факторов системы здравоохранения. Разработка эффективных пероральных препаратов на основе GLP-1 еще больше повышает вероятность того, что фармакотерапия хронического ожирения может эволюционировать от фиксированного режима лечения к индивидуальному долгосрочному плану лечения.

Цель

Цель исследования – изучить поведенческие, пищевые, физическую активность и фармакологические стратегии, которые могут способствовать устойчивому лечению ожирения на основе GLP-1, уделяя особое внимание приверженности к лечению и его продолжительности, переносимости терапии, поддержанию веса и новым стратегиям поддерживающей терапии с инъекционного на пероральный прием.

Методы

Был проведен обзор литературы, индексированной в PubMed/MEDLINE, с использованием комбинаций терминов MeSH и свободного текста, относящихся к ожирению, агонистам рецепторов GLP-1, семаглутиду, лираглутиду, тирзепатиду, пероральной терапии GLP-1, приверженности к лечению, продолжительности лечения, прекращению лечения, когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), мотивационному интервьюированию, поведенческому вмешательству, лечебному питанию, физической активности, физическим упражнениям, поддержанию веса и устойчивости лечения. Приоритет отдавался недавним данным, касающимся именно GLP-1. В тех случаях, когда отсутствовали прямые данные о специфическом вмешательстве с использованием GLP-1, включалась устоявшаяся литература по поведенческим и пищевым аспектам ожирения. Прямые данные отличались от экстраполированных и гипотезообразующих данных.

Результаты

Рандомизированные исследования показывают, что фармакотерапия GLP-1 может эффективно сочетаться с интенсивной поведенческой терапией, но эти исследования, как правило, были направлены на оценку снижения веса, а не на то, улучшает ли поведенческая терапия самостоятельно приверженность к приему лекарств. Приверженность к лечению в реальной жизни существенно варьируется и обычно снижается в течение первых 1–2 лет терапии. Желудочно-кишечные побочные эффекты, экономические и доступные барьеры, форма выпуска препарата, бремя лечения и факторы, связанные с пациентом, способствуют прекращению приема. Прямые доказательства того, что структурированная когнитивно-поведенческая терапия, мотивационное интервьюирование или лечебное питание улучшают приверженность к современной фармакотерапии ожирения, остаются ограниченными. Физические упражнения могут способствовать поддержанию веса и изменений состава тела после отмены фармакотерапии, хотя доказательства ограничены и не должны быть обобщены на все виды инкретиновой терапии. Появляющиеся рандомизированные данные также свидетельствуют о том, что пероральная терапия GLP-1 может сохранить значительную часть снижения веса, ранее достигнутого с помощью инъекционного семаглутида или тирзепатида. Однако прямое сравнение с продолжением инъекционного лечения отсутствует.

Выводы

Устойчивое лечение ожирения на основе GLP-1 следует рассматривать не только как соблюдение режима приема лекарств. Долгосрочная эффективность может зависеть от скоординированных медицинских, диетических, физиотерапевтических, поведенческих стратегий и мер, направленных на улучшение работы системы здравоохранения. Поведенческая и диетическая терапия должны дополнять, а не конкурировать с эффективной фармакотерапией. Будущие рандомизированные исследования должны определить, улучшают ли структурированные поддерживающие вмешательства приверженность к приему лекарств и могут ли индивидуальные переходы между инъекционной и пероральной фармакотерапией снизить бремя лечения, сохраняя при этом терапевтический эффект.

Ключевые слова: ожирение; агонист рецептора GLP-1; семаглутид; тирзепатид; приверженность лечению; стойкость; когнитивно-поведенческая терапия; питание; физическая активность; пероральный GLP-1; хроническое заболевание; поддержание веса

Сокращения

ИМТ: Индекс массы тела КПТ: Когнитивно-поведенческая терапия КПТ при ожирении: Когнитивно-поведенческая терапия ожирения ГИ: Желудочно-кишечный тракт ГЛП-1: Глюкагоноподобный пептид-1 АГА ГЛП-1: Агонист рецептора глюкагоноподобного пептида-1 ИБТ: Интенсивная поведенческая терапия МИ: Мотивационное интервьюирование МНТ: Лечебная диетотерапия РКИ: Рандомизированное контролируемое исследование СД2: Сахарный диабет 2 типа

1. Введение

Ожирение — это хроническое, гетерогенное и рецидивирующее заболевание, на которое влияют биологические, экологические, поведенческие, психологические, социальные и структурные факторы. Поэтому эффективное лечение ожирения часто требует длительного наблюдения, а не временного снижения веса с последующей отменой лечения.

Разработка агонистов рецепторов GLP-1 и связанных с ними фармакотерапевтических препаратов на основе инкретинов существенно изменила терапевтический ландшафт. В исследовании STEP 1 применение семаглутида 2,4 мг один раз в неделю в сочетании с изменением образа жизни привело к существенному снижению веса у взрослых с избыточным весом или ожирением без диабета [1]. Последующие исследования терапии на основе инкретинов подтвердили потенциал фармакотерапии для достижения клинически значимых улучшений массы тела и кардиометаболического риска.

Однако повышение фармакологической эффективности выявляет вторую проблему: эффективность в условиях клинических испытаний не является синонимом долгосрочной эффективности в рутинной клинической практике .

Лекарственный препарат не может обеспечить ожидаемый долгосрочный эффект, если лечение становится недоступным, побочные эффекты становятся неприемлемыми, прием лекарств становится обременительным, ожидания не учитываются должным образом, или терапия прерывается или прекращается.

Точная терминология имеет важное значение. Приверженность к лечению относится к степени соответствия приема лекарств предписанному режиму, тогда как персистенция относится к продолжению лечения в течение определенного времени. Временное прерывание, окончательное прекращение, смена препарата, изменение дозы и последующее возобновление лечения представляют собой связанные, но клинически различные траектории лечения.

Недавние данные из реальной клинической практики показывают, что приверженность терапии на основе GLP-1 вариабельна и часто снижается в течение первых 1–2 лет [2]. Это не обязательно означает нежелание получать лечение. На приверженность могут влиять побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, стоимость, страховое покрытие, дефицит, ожидания от лечения, форма выпуска, режим дозирования, предпочтения пациента и характеристики системы здравоохранения.

Таким образом, актуальный вопрос теперь сводится не только к следующему:

Насколько эффективна фармакотерапия с использованием GLP-1?

Второй вопрос приобретает все большее значение:

Как обеспечить устойчивость высокоэффективной фармакотерапии ожирения на протяжении всего течения хронического заболевания?

Цель данного обзорного исследования — изучить этот вопрос в четырех взаимосвязанных областях: медикаментозное/фармакологическое лечение, диетотерапия, физическая активность и поведенческая поддержка.

2. Методы

2.1 Обзор дизайна

Для исследования был выбран нарративный обзор, поскольку он охватывает разнородные данные, включая рандомизированные исследования фармакотерапии, наблюдательные исследования устойчивости, поведенческие вмешательства при ожирении, литературу по нутритивной поддержке, исследования физических упражнений, психологические вмешательства и новые исследования пероральной поддерживающей фармакотерапии.

Доказательства были концептуально разделены на три категории:

Прямые доказательства: вмешательства, оцененные специально в рамках лечения ожирения на основе GLP-1;
Косвенные доказательства: результаты поведенческих, диетических или связанных с физической активностью методов лечения ожирения, которые могут быть применимы к лицам, получающим терапию GLP-1; и
Появляющиеся или формирующие гипотезы данные: многообещающие взаимосвязи или стратегии лечения, требующие проспективного подтверждения.

Эта иерархия использовалась для того, чтобы избежать интерпретации эффективности поведенческой или диетологической терапии в общем лечении ожирения как доказательства того, что то же самое вмешательство улучшает приверженность к приему препаратов GLP-1.

2.2 Источники информации и концепции поиска

Поиск в базе данных PubMed/MEDLINE проводился с использованием комбинаций терминов MeSH и терминов свободного текста, относящихся к агонистам рецепторов GLP-1, семаглутиду, лираглутиду, тирзепатиду, инкретиновой терапии, пероральной терапии GLP-1, ожирению, избыточному весу, приверженности к лечению, продолжительности лечения, прекращению лечения, прерыванию лечения, поведенческой терапии, когнитивно-поведенческой терапии, мотивационному интервьюированию, консультированию, самоконтролю, постановке целей, решению проблем, диетотерапии, лечебной диетотерапии, физической активности, физическим упражнениям, поддержанию веса и устойчивости лечения.

Также были изучены списки литературы наиболее релевантных систематических обзоров, обзорных статей, рандомизированных исследований и консенсусных публикаций.

В первую очередь были использованы новейшие данные, касающиеся именно GLP-1. В тех случаях, когда прямые доказательства отсутствовали, были включены данные из литературы по поведенческой терапии ожирения.

Это был скорее описательный, чем систематический обзор. Поэтому формальный отбор исследований по стандарту PRISMA, повторный независимый скрининг и количественная оценка риска систематической ошибки не проводились.

3. От фармакологической эффективности к устойчивости лечения

Фармакотерапия на основе GLP-1 изменяет физиологические процессы, участвующие в регуляции аппетита, насыщения, потребления пищи и энергетического баланса. Эти эффекты ставят под сомнение старые модели лечения ожирения, в которых предполагалось, что люди будут поведенчески преодолевать биологические факторы, вызывающие возобновление аппетита и веса, преимущественно за счет ограничения в питании и увеличения расхода энергии.

Это не делает поведенческую терапию устаревшей.

Скорее, оно может изменить свое предназначение.

Традиционные методы лечения ожирения, основанные на поведенческих аспектах, включают самоконтроль, постановку целей, контроль над раздражителями, решение проблем, когнитивную реструктуризацию, социальную поддержку, регулирование питания, физическую активность и стратегии предотвращения рецидивов.

В обзоре психологических вмешательств для снижения веса и устойчивого снижения веса, проведенном в 2024 году, было выявлено 31 исследование и 13 типов вмешательств, среди которых наиболее часто встречались когнитивно-поведенческая терапия и мотивационное интервьюирование [3].

CBT-OB аналогичным образом интегрирует поведенческие стратегии, включая самоконтроль, постановку целей, контроль стимулов, решение проблем, социальную поддержку и предотвращение рецидивов, с когнитивными стратегиями, направленными на решение проблем, связанных с прекращением лечения и долгосрочным контролем веса [4].

Эти подходы обеспечивают правдоподобную основу для поддерживающей терапии во время фармакотерапии.

Однако правдоподобность не является доказательством эффективности в плане соблюдения режима приема лекарств .

В настоящее время доказательств, подтверждающих, что когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) или КПТ-обструктивное апноэ сна (КПТ-ОБ) специфически повышают приверженность лечению семаглутидом или тирзепатидом, недостаточно.

4. Разрыв в устойчивости

Оценки продолжительности лечения существенно различаются в зависимости от популяции, показаний, лекарственных препаратов, систем здравоохранения, механизмов возмещения затрат, дизайна исследований и определений прекращения лечения.

Недавний обзор литературы выявил семь исследований, изучавших приверженность терапии на основе GLP-1 среди взрослых с ожирением и сахарным диабетом 2 типа, с периодом наблюдения от шести месяцев до двух лет [5]. Приверженность, как правило, снижалась со временем и часто опускалась ниже 60% через 12–24 месяца.

Также наблюдались перерывы в лечении с последующим возобновлением, что демонстрирует, что прекращение лечения не всегда следует рассматривать как окончательное бинарное событие.

Факторы, связанные с сохранением эффекта, включают возраст, доход, побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, снижение веса, характеристики, связанные с ИМТ, препарат GLP-1, лекарственную форму и схему дозирования [5].

Что наиболее важно для данного обзора, ни одно из исследований, включенных в этот обзор, не описывало структурированные поведенческие или поддерживающие стратегии, специально разработанные для повышения настойчивости [5].

Это представляет собой важный с клинической точки зрения пробел в исследованиях.

Таблица 1. Избранные данные, имеющие отношение к устойчивости лечения с использованием GLP-1.

Доказательство	Население/дизайн	Основной вывод
ШАГ 3 [6]	611 взрослых; рандомизированное контролируемое исследование	Комбинация семаглутида и ИБТ привела к большей потере веса, чем комбинация плацебо и ИБТ.
Обзор устойчивости [5]	7 исследований в реальных условиях	Уровень удержания пациентов часто снижался ниже 60% через 12–24 месяца.
Пероральный семаглутид против инъекционного семаглутида [7]	242 взрослых с сахарным диабетом 2 типа	При еженедельных инъекциях семаглутида предпочтение отдавалось более длительному лечению.
Шаг 1 расширение [8]	Отмена семаглутида	Примерно две трети ранее достигнутой потери веса восстанавливаются в течение 1 года.
СУРМАУНТ-4 [9]	Рандомизированное исследование отмены	Продолжение приема тирзепатида поддерживало/продлевало снижение веса; отмена препарата приводила к его повторному увеличению.
Физические упражнения + последующее наблюдение с применением лираглутида [10]	Анализ результатов рандомизированных контролируемых исследований после лечения	Предварительные контролируемые физические упражнения улучшили поддержание эффекта после лечения по сравнению с применением только лираглутида.
ДОСТИЖЕНИЕ-ПОДДЕРЖАНИЕ [11]	Фаза 3b РКИ	Пероральный прием орфорглипрона обеспечил более значительное снижение веса, достигнутое до инъекционного введения препарата, чем плацебо.

5. Почему прекращается эффективная терапия

Прекращение лечения обусловлено множеством факторов и не должно сводиться только к мотивации.

5.1 Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта

Тошнота, рвота, диарея, запор, дискомфорт в животе и связанные с этим желудочно-кишечные расстройства часто встречаются во время терапии GLP-1.

На этапе 3 желудочно-кишечные побочные эффекты чаще наблюдались при применении семаглутида, чем плацебо, хотя лишь меньшинство пациентов прекратило лечение из-за этих побочных эффектов [6].

Это создает потенциально изменяемый путь:

Желудочно-кишечные симптомы → увеличение нагрузки на лечение → трудности с подбором дозы/приемом лекарств → перерыв в лечении → возможное прекращение приема препарата.

Вмешательства в области питания и поведения могут оказывать влияние на нескольких этапах этого процесса. Однако прямые рандомизированные исследования, демонстрирующие, что такие вмешательства повышают долгосрочную устойчивость GLP-1, пока ограничены.

5.2 Стоимость и доступность

Настойчивость отчасти является результатом работы системы здравоохранения.

Наличие страхового покрытия, личные расходы, нехватка лекарств, ограничения на назначение препаратов, доступность и непрерывность клинического лечения могут определять, сможет ли человек продолжить терапию, независимо от его желания.

Психологическое консультирование не может компенсировать структурные трудности с получением медикаментов.

Поэтому в исследованиях, посвященных изучению устойчивости к лечению, следует различать добровольное прекращение приема препарата и прекращение приема по причине невозможности доступа к нему .

5.3 Ожидания и плато веса

Высокая степень осведомленности общественности о современной фармакотерапии ожирения может порождать ожидания, отличающиеся от индивидуальных клинических реакций.

Поведенческая поддержка может помочь установить реалистичные цели лечения, ориентированные не только на снижение веса, но и на метаболическое здоровье, подвижность, физическую функцию, качество жизни и управление осложнениями, связанными с ожирением.

Прекращение увеличения веса после существенного улучшения состояния при применении терапевтических методов не следует автоматически интерпретировать как неэффективность лечения.

5.4 Бремя лечения и предпочтения

В бремя, связанное с лечением, входит не только дискомфорт от инъекции.

Еженедельная инъекционная терапия снижает частоту дозирования, но требует парентерального введения. Пероральная терапия исключает необходимость инъекций, но может потребовать ежедневного приема лекарств и, в зависимости от препарата, соблюдения особых условий введения.

Следовательно:

Не следует автоматически предполагать, что пероральная терапия обеспечивает лучшую приверженность лечению или его продолжительность, чем инъекционная терапия.

6. Поведенческая терапия в эпоху GLP-1

Обоснование применения поведенческой терапии в рамках фармакотерапии выходит за рамки простого снижения веса.

Поведенческие и психологические вмешательства могут быть направлены на повышение самоэффективности, формирование ожиданий от лечения, решение проблем, борьбу с эмоциональным перееданием (при необходимости), коррекцию образа тела, самоконтроль, режим приема лекарств, физическую активность, профилактику рецидивов и долгосрочное самоконтроль.

Изменение биологической среды, создаваемое терапией GLP-1, может также изменить традиционные поведенческие мишени.

Когда аппетит, тяга к еде, озабоченность едой или размер порций существенно снижаются во время фармакотерапии, в поведенческой терапии может потребоваться сместить акцент с сопротивления чувству голода на:

поддержание адекватного уровня питания;
разработка устойчивых пищевых привычек;
управление побочными эффектами;
поддержание физической активности;
адаптивно реагировать на плато в наборе веса;
поддержка режима приема лекарств;
управление перерывами в лечении;
поддержание взаимодействия со здравоохранением;
решение эмоциональных или когнитивных проблем, которые не устраняются снижением аппетита; и
подготовка к долгосрочному лечению хронических заболеваний.

Это свидетельствует об эволюции поведенческих методов лечения ожирения, а не об их исчезновении.

7. Что демонстрирует ШАГ 3 — и чего он не демонстрирует

Шаг 3 предоставляет убедительные доказательства того, что интенсивное поведенческое лечение и семаглутид могут применяться одновременно [6].

Участники прошли 30 интенсивных сеансов поведенческой терапии в течение 68 недель, включая начальную низкокалорийную диету, и были случайным образом распределены на группы, получавшие семаглутид 2,4 мг или плацебо.

Предполагаемое среднее изменение массы тела составило −16,0% при применении семаглутида по сравнению с −5,7% при применении плацебо. Снижение массы тела как минимум на 5% было достигнуто у 86,6% и 47,6% пациентов соответственно [6].

Эти результаты подтверждают, что фармакотерапия и поведенческие вмешательства скорее дополняют друг друга, чем конкурируют .

Однако, в рамках ШАГА 3 невозможно установить, что интенсивное поведенческое лечение улучшает стойкость эффекта семаглутида, поскольку обе группы лечения получали поведенческую терапию.

Для проведения исследования, специально разработанного для ответа на этот вопрос, потребуется:

Фармакотерапия GLP-1 + стандартное лечение

против

Фармакотерапия GLP-1 + структурированная поведенческая терапия

При этом приверженность к лечению, его продолжительность, перерывы и возобновление приема лекарств определены заранее.

8. Потенциальные поведенческие цели для повышения настойчивости.

В число потенциальных компонентов вмешательства входят когнитивно-поведенческая терапия, мотивационное интервьюирование, структурированное самонаблюдение, решение проблем, определение намерений, постановка целей, управление ожиданиями от лечения, социальная поддержка, цифровой мониторинг и стратегии предотвращения рецидивов.

В ходе вмешательства следует различать поддающиеся изменению поведенческие барьеры и структурные барьеры.

Например, навыки решения проблем могут помочь человеку установить режим приема лекарств или сообщить медицинской команде о первых симптомах со стороны желудочно-кишечного тракта.

Они не могут решить проблему потери страхового покрытия или нехватки лекарств.

Это различие имеет важное значение для оказания помощи при ожирении без стигматизации.

Таблица 2. Вспомогательные меры во время лечения ГЛП-1.

Вмешательство	Потенциальная роль	Статус доказательств
Когнитивно-поведенческая терапия/КПТ-обсессивно-компульсивная терапия	Преодоление трудностей, когнитивные функции, решение проблем, профилактика рецидивов.	Веские основания для аргументации в пользу ожирения; прямых доказательств сохранения эффекта GLP-1 недостаточно.
Мотивационное интервьюирование	Вовлеченность и амбивалентность	Правдоподобно; эффект сохранения действия GLP-1 не доказан.
Самоконтроль	Режим приема лекарств, симптомы, особенности поведения.	Устоявшийся поведенческий инструмент; необходимы прямые испытания на устойчивость.
Поддержка диетолога/медикаментозного лечения	Переносимость желудочно-кишечным трактом и адекватность питания	Клинически подтверждено; стойкость эффекта не установлена.
Силовые упражнения	Прочность, функциональность, сохранение мышечной ткани	Соответствующее поддерживающее вмешательство
Совместное принятие решений	Ожидания и предпочтения в лечении	Клинически обосновано; имеются лишь ограниченные прямые доказательства стойкости.
Доступ к поддержке	Барьеры, связанные со стоимостью/покрытием расходов.	Это крайне важно, когда прекращение носит структурный характер.

Примечание к таблице: Доказательства эффективности вспомогательного вмешательства в общем лечении ожирения не следует интерпретировать как доказательство того, что это вмешательство повышает приверженность к лечению семаглутидом или тирзепатидом.

9. Питание как вспомогательное лечение

Диетическая терапия во время лечения ГЛП-1 не должна сводиться к простому усилению ограничения потребления энергии.

Снижение аппетита и потребления пищи может способствовать терапевтическому снижению веса, но также может создавать проблемы, связанные с переносимостью со стороны желудочно-кишечного тракта, качеством питания, потреблением белка, достаточностью микронутриентов и сохранением мышечной ткани.

В недавнем консультативном документе, подготовленном несколькими обществами, подчеркивались важность оценки питания, управления побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта, адекватности питательных веществ, сохранения мышечной и костной массы, силовых тренировок и учета социальных факторов при лечении ГЛП-1 [12].

Таким образом, нутритивная терапия может способствовать следующему процессу:

Улучшенная переносимость → адекватное потребление питательных веществ → сохранение физических функций → устойчивый опыт лечения.

Однако к этим данным следует относиться с осторожностью.

В недавнем обзоре, посвященном вопросам соблюдения/продолжительности лечения и нутритивной поддержки, было признано, что большая часть доказательств, подтверждающих эффективность стратегий питания, экстраполирована, а не получена из рандомизированных исследований, специфичных для GLP-1 [13].

Поэтому с научной точки зрения преждевременно утверждать, что МНТ доказала свою способность повышать стойкость GLP-1.

Более точный вывод заключается в том, что структурированное вмешательство в питание представляет собой клинически обоснованную и поддающуюся проверке стратегию.

10. Физическая активность и функциональная устойчивость

Физическая активность во время медикаментозного снижения веса не должна сводиться к дополнительному расходу калорий.

Сохранение мышечной массы, силы, подвижности, кардиореспираторной выносливости и функциональных возможностей имеет важное клиническое значение.

Особенно информативными являются данные рандомизированного исследования по поддержанию веса и его продолжения после лечения.

Участники сначала добились снижения веса за счет диеты, а затем получали контролируемые физические упражнения, лираглутид, комбинацию препаратов или плацебо. Через год после окончания активного лечения участники, ранее получавшие контролируемые физические упражнения плюс лираглутид, поддерживали вес и состав тела лучше, чем те, кто ранее получал только лираглутид [10].

Увеличение веса в течение года после лечения было примерно на 6 кг больше после применения только лираглутида, чем после контролируемых физических упражнений [10].

Эти результаты позволяют предположить, что структурированные физические упражнения могут приносить пользу, которая сохраняется и после прекращения приема лекарств.

Однако эти данные касались лираглутида и не должны автоматически распространяться на семаглутид, тирзепатид или другие препараты, воздействующие на инкретины.

11. Что происходит после прекращения терапии GLP-1?

Модель хронического заболевания становится особенно актуальной в случае прекращения эффективной фармакотерапии.

В ходе расширенного исследования STEP 1 участники, получавшие семаглутид, потеряли в среднем 17,3% от исходной массы тела во время лечения. Через год после прекращения приема препарата они восстановили 11,6 процентных пунктов — примерно две трети от предыдущей потери веса — и многие кардиометаболические показатели приблизились к исходным значениям [8].

В исследовании SURMOUNT-4 были получены аналогичные концептуальные результаты с тирзепатидом. Участники, продолжавшие лечение, сохранили и продлили снижение веса, в то время как те, кто перешел на плацебо, испытали существенное увеличение веса [9].

Эти результаты не следует интерпретировать как свидетельство неэффективности лечения пациентов.

Скорее, они согласуются с представлением об ожирении как о хроническом заболевании, при котором биологические факторы, вызывающие повторное увеличение веса, сохраняются и после прекращения действия фармакологических препаратов.

Поведенческая и диетологическая терапия остаются ценными инструментами для поддержания здоровья и долгосрочного самоконтроля, однако имеющиеся данные не подтверждают возможность их регулярного воспроизведения физиологических эффектов длительной высокоэффективной фармакотерапии.

12. Устойчивость может быть проблемой при разработке плана лечения.

Проблему недостаточной настойчивости не всегда можно решить, убедив человека оставаться на неизменном режиме лечения неопределенно долго.

Хронические заболевания часто требуют адаптации терапии.

Фармакотерапия ожирения в конечном итоге может основываться на долгосрочной модели:

инициирование → титрование → терапевтический ответ → стабилизация → индивидуализированное поддерживающее лечение.

Возможные варианты поддерживающей терапии могут включать продолжение инъекционной терапии, изменение фармакотерапии, смену препаратов или переход на пероральное лечение.

Это меняет вопрос с:

«Будет ли пациент продолжать получать инъекции?»

к:

«Какая долгосрочная схема лечения будет эффективной, приемлемой, доступной и устойчивой для данного человека?»

13. Улучшает ли пероральная терапия настойчивость?

Возникает соблазн предположить, что отказ от инъекций автоматически повысит приверженность к лечению.

Имеющиеся данные не подтверждают это предположение.

В реальном исследовании с участием 242 взрослых с сахарным диабетом 2 типа сравнивали пероральный и подкожный семаглутид [7].

Показатели приверженности к пероральному и инъекционному применению семаглутида составили:

6 месяцев: 85,3% против 94,8%;
12 месяцев: 72,3% против 92,4%;
18 месяцев: 46,0% против 83,8%.

Наиболее распространенной причиной прекращения лечения были побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта [7].

Данное исследование проводилось среди пациентов с сахарным диабетом 2 типа, а не только с ожирением, и носило наблюдательный характер, поэтому прямая экстраполяция на лечение ожирения неуместна.

Тем не менее, это демонстрирует важный принцип:

Удаление инъекции не обязательно снимает нагрузку, связанную с лечением.

Для некоторых людей может быть предпочтительнее принимать таблетки один раз в день, тогда как для других может быть удобнее делать инъекции раз в неделю.

Поэтому предпочтения пациента следует измерять, а не предполагать.

14. От инъекционной индукции до поддерживающей терапии пероральным путем

Разработка эффективных пероральных препаратов, содержащих GLP-1, ставит перед исследователями особенно важный вопрос.

Можно ли использовать высокоэффективный инъекционный препарат для достижения существенного первоначального снижения веса с последующей пероральной фармакотерапией для поддержания эффекта в долгосрочной перспективе у отдельных пациентов?

Исследование ATTAIN-MAINTAIN фазы 3b 2026 года предоставляет первые рандомизированные доказательства эффективности этой стратегии [11].

Участники, ранее получавшие лечение тирзепатидом или семаглутидом, были рандомизированы на две группы: одна получала орфорглипрон перорально один раз в день, другая – плацебо.

Среди участников, ранее получавших тирзепатид и достигших плато в снижении массы тела, орфорглипрон сохранил примерно 74,7% от прежнего снижения веса по сравнению с 49,2% в группе плацебо через 52 недели.

Среди участников, ранее получавших лечение семаглутидом, соответствующие оценки составили 79,3% и 37,6% [11].

Это подтверждает концепцию о том, что пероральная фармакотерапия может сохранить значительную часть снижения веса, достигнутого с помощью инъекционной терапии.

Однако в исследовании ATTAIN-MAINTAIN в качестве активного компаратора не использовались инъекционный семаглутид или тирзепатид [11].

Следовательно, оно не может ответить на более важный с клинической точки зрения вопрос:

Предпочтительнее ли переходить на пероральную терапию, чем продолжать эффективную инъекционную терапию?

Исследование также ограничивалось примерно одним годом наблюдения.

Таким образом, имеющиеся данные не оправдывают рутинную рекомендацию о переходе от инъекционной терапии к пероральной через 12, 18 или 24 месяца.

Таблица 3. Потенциальные долгосрочные фармакологические стратегии.

Стратегия	Имеющиеся данные	Основная неопределенность
Продолжить инъекционную терапию	Убедительные доказательства необходимости технического обслуживания	Долгосрочные издержки, доступность и стоимость
Изменить режим лечения	Индивидуальный клинический вариант	Оптимальный режим поддерживающей терапии неясен.
Переключить инъекционный препарат	Применяется в клинической практике	Неопределенность сравнительной устойчивости
Инъекционный → пероральный поддерживающий терапию	Появляющиеся данные рандомизированных контролируемых исследований	Нет препарата-компаратора для длительного инъекционного применения.
Прекратите фармакотерапию	Свидетельства об отмене препарата указывают на рецидив.	Кто может поддерживать медицинское обслуживание без лекарств?
Поддержка образа жизни после прекращения лечения.	Важно для здоровья	Как правило, нельзя предполагать, что удастся воспроизвести эффект препарата.

Примечание к таблице: В настоящее время нет данных, подтверждающих, что 24 месяца являются оптимальным сроком для планового перехода от инъекционного лечения к пероральному.

15. Предлагаемая устойчивая концепция оказания медицинской помощи в соответствии с принципами GLP-1.

Устойчивость долгосрочного лечения можно рассматривать в контексте четырех взаимосвязанных составляющих.

15.1 Медицинская/фармакологическая устойчивость

Лечение должно оставаться эффективным, переносимым, доступным, недорогим и приемлемым.

Фармакотерапия не обязательно должна оставаться неизменной на протяжении всего течения заболевания.

15.2 Устойчивость питания

Снижение потребления пищи не должно приводить к предотвратимой недостаточности питательных веществ.

Диетотерапия должна способствовать повышению качества питания, обеспечению надлежащего потребления белка и микронутриентов, улучшению переносимости желудочно-кишечным трактом и формированию устойчивых пищевых привычек.

15.3 Физическая устойчивость

Лечение должно сохранять или улучшать силу, подвижность, физическую форму и функциональные возможности.

Силовые тренировки и соответствующая аэробная активность должны рассматриваться как средство улучшения здоровья и функциональности, а не просто как способ дополнительного снижения веса.

15.4 Поведенческая устойчивость

Поведенческая поддержка может включать в себя вопросы, касающиеся ожиданий, самоконтроля, решения проблем, вовлеченности в лечение, эмоциональной регуляции, режима приема лекарств, стратегий преодоления трудностей, профилактики рецидивов и самоконтроля хронических заболеваний.

Эти четыре основных подхода должны дополнять друг друга, а не конкурировать.

Рисунок 1. Предлагаемая концепция устойчивого лечения ожирения на основе GLP-1.

ОЖИРЕНИЕ КАК ХРОНИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

↓

Комплексная оценка и совместное принятие решений

Медицинский статус • питание • физическая функция • поведенческие/психологические факторы • предпочтения пациента • доступность/стоимость

↓

Начать соответствующую фармакотерапию на основе GLP-1/инкретинов.

↓

Титрование и ранняя поддерживающая терапия

Поддержка в области питания, управление симптомами со стороны ЖКТ, поведенческая поддержка, физическая активность/силовые упражнения, управление ожиданиями, поддержка в приеме лекарств.

↓

Оценить терапевтический ответ

Динамика веса • метаболическое здоровье • функция • качество жизни • переносимость • цели, определяемые пациентом

↓

ОЦЕНКА ДОЛГОСРОЧНОЙ УСТОЙЧИВОСТЬ

↙ Продолжить эффективную инъекционную терапию

↓ Индивидуализируйте/измените схему лечения или смените препарат.

↘ Рассмотрите возможность проведения профилактической стоматологической терапии, если это подтверждается доказательствами и обстоятельствами пациента.

↓

Непрерывное питание + физическая активность + поведенческая поддержка

Вокруг всех этапов:

Доступность • ценовая доступность • непрерывность медицинского обслуживания • переносимость • предпочтения пациента • социальные детерминанты

Подпись к рисунку: Предлагаемая концептуальная модель устойчивого лечения ожирения на основе GLP-1. На протяжении всего лечения применяются диетотерапия, физическая активность, поведенческая поддержка и медицинское вмешательство. Модель является гипотетической и не должна интерпретироваться как проверенный алгоритм назначения лекарств или как рекомендация по стандартному переходу от инъекционной к пероральной терапии.

16. Пробелы между доказательствами и исследованиями

Таблица 4. Что установлено, а что остается неопределенным?

Вопрос	Текущий вывод
Эффективны ли современные методы лечения ожирения с использованием GLP-1/инкретинов?	Да; установлено в результате многочисленных рандомизированных контролируемых исследований.
Часто ли прекращение эффективной терапии приводит к повторному увеличению веса?	Да; подтверждено исследованиями по отмене препарата.
Дополняет ли поведенческая терапия фармакотерапию?	Да, за комплексное лечение ожирения.
Улучшает ли когнитивно-поведенческая терапия приверженность к семаглутиду/тирзепатиду?	Неизвестный
Улучшает ли МНТ устойчивость GLP-1?	Правдоподобно, но не подтверждено прямыми данными рандомизированных контролируемых исследований.
Может ли физическая активность улучшить поддержание достигнутого результата после лечения?	Обнадёживающие данные о эффективности лираглутида; необходимы более широкие подтверждения.
Обязательно ли пероральная терапия GLP-1 обеспечивает более длительный эффект, чем инъекции?	Нет
Может ли пероральное лечение поддерживать снижение веса, достигнутое с помощью инъекций?	Появляющиеся данные свидетельствуют о частичном утвердительном ответе.
Является ли пероральный поддерживающий терапия более эффективной, чем продолжение инъекций?	Неизвестный
Следует ли пациентам регулярно менять врача через 24 месяца?	Нет доказательств в поддержку установления фиксированного 24-месячного порога.

17. Программа исследований

Выявленные в ходе данного обзора пробелы в доказательной базе указывают на несколько приоритетных направлений.

Во-первых, в рандомизированных исследованиях следует напрямую проверить, улучшает ли структурированное поведенческое вмешательство устойчивость уровня GLP-1 по сравнению с обычным лечением ожирения.

Во-вторых, в ходе исследований следует определить, какие именно поведенческие компоненты являются эффективными. Многокомпонентные вмешательства, сочетающие когнитивно-поведенческую терапию, мотивационное интервью, самоконтроль, диетологическое консультирование, поддержку в выполнении физических упражнений и цифровой мониторинг, могут улучшить результаты, одновременно скрывая вклад отдельных компонентов.

Во-третьих, в будущих исследованиях следует различать причины прекращения лечения: побочные эффекты, недостаточный клинический ответ, предпочтения пациента, стоимость, потеря страхового покрытия, дефицит лекарств, прекращение лечения по указанию врача, смена препарата и другие клинические обстоятельства.

В-четвертых, терминологию, касающуюся приверженности лечению и его продолжительности, следует стандартизировать. Приверженность лечению, продолжительность лечения, временное прерывание, окончательное прекращение, возобновление и смена препарата — это не взаимозаменяемые показатели.

В-пятых, диетотерапию следует в перспективе оценивать с точки зрения ее влияния на переносимость со стороны желудочно-кишечного тракта, адекватность питания, продолжительность лечения, физическую функцию и качество жизни.

В-шестых, поведенческие результаты заслуживают большего внимания. Самоэффективность, пищевое поведение, эмоциональная регуляция, качество жизни, удовлетворенность лечением, образ тела, бремя лечения и предпочтения пациента могут иметь клиническое значение, даже если результаты, касающиеся массы тела, схожи.

В-седьмых, в исследованиях по поддерживающей терапии с инъекционным применением на пероральный прием необходимо наличие активного препарата-компаратора, продолжающего инъекционное применение.

В будущем информативном клиническом исследовании можно было бы случайным образом распределить пациентов с клинически стабильным ответом на лечение после заранее определенного периода инъекционной терапии на следующие группы:

Сравнение эффективности инъекционной терапии и поддерживающей терапии пероральным приемом включало поддержание веса, кардиометаболическое здоровье, приверженность лечению, побочные эффекты, бремя лечения, предпочтения пациентов, качество жизни и экономическую эффективность.

В-восьмых, последующее наблюдение должно продолжаться значительно дольше 12–24 месяцев.

Наконец, необходимо учитывать экономические показатели и равенство возможностей. Вмешательство, улучшающее приверженность лечению только среди тех, кто может позволить себе непрерывную терапию, не сможет устранить структурное неравенство в лечении ожирения.

18. Клинические последствия

Имеющиеся данные подтверждают целесообразность интеграции поведенческой терапии, диетологии и повышения физической активности с фармакотерапией ожирения на основе GLP-1.

Однако врачам и исследователям следует избегать преувеличения в отношении имеющихся доказательств.

Пока не установлено, что когнитивно-поведенческая терапия, мотивационное интервьюирование или диетотерапия существенно повышают приверженность лечению семаглутидом или тирзепатидом.

Аналогично, не следует автоматически предполагать, что пероральная терапия улучшает приверженность лечению по сравнению с инъекциями.

Появление новых пероральных препаратов в конечном итоге может стать важным вариантом поддерживающей терапии после инъекционного лечения, однако оптимальный отбор пациентов, сроки применения, сравнительная эффективность, длительность действия, долгосрочная безопасность и медико-экономические последствия остаются неопределенными.

Таким образом, лечение должно оставаться индивидуальным и учитывать эффективность, побочные эффекты, сопутствующие заболевания, физическую функцию, предпочтения пациента, доступность, финансовую доступность и терапевтические цели.

19. Рекомендации, разработанные специально для людей с ожирением

Ожирение следует рассматривать как хроническое заболевание, требующее длительного, а не эпизодического лечения.

Поэтому успешное снижение веса во время фармакотерапии не следует автоматически интерпретировать как доказательство того, что медицинское лечение больше не требуется.

Комплексное лечение ожирения должно включать четыре взаимодополняющих компонента:

Диетотерапия, физическая активность, изменение поведения и медицинское вмешательство.

Поведенческие и диетологические вмешательства не следует рассматривать как проверку способности человека контролировать ожирение силой воли или заслужить право прекратить прием лекарств.

Аналогичным образом, повторное увеличение веса после прекращения эффективной фармакотерапии не следует рассматривать как личную неудачу.

Цель состоит в устойчивом улучшении здоровья, физической функции, качества жизни и снижении бремени заболеваний, связанных с ожирением, за счет индивидуального сочетания методов лечения, основанных на доказательной медицине.

20. Сильные стороны и ограничения

Сильной стороной данного обзора является интеграция фармакологических, поведенческих, диетологических, физиотерапевтических аспектов и методов лечения в то время, когда эти области знаний часто рассматриваются по отдельности.

В обзоре также четко разграничиваются прямые доказательства действия GLP-1 и доказательства, экстраполированные из общего опыта лечения ожирения.

Следует учитывать ряд ограничений.

Данный обзор носит скорее описательный, чем систематический характер и не включает исчерпывающую идентификацию исследований, проверку на наличие дубликатов, формальную оценку риска систематической ошибки или метаанализ.

Доказательная база по GLP-1 быстро развивается.

Определения приверженности, продолжительности, прерывания и прекращения приема препарата существенно различаются в разных исследованиях.

Большая часть поведенческих исследований была проведена до появления семаглутида и тирзепатида.

Прямые доказательства того, что структурированные поведенческие или диетические вмешательства улучшают приверженность современной инкретиновой фармакотерапии, по-прежнему ограничены.

Данные, сравнивающие длительность действия пероральных и инъекционных препаратов, частично получены на основе исследований среди пациентов с сахарным диабетом 2 типа и не должны рассматриваться как непосредственно применимые к группам населения, страдающим только ожирением.

Наконец, появляющиеся данные о поддерживающей терапии пероральными препаратами не позволяют установить оптимальную последовательность между инъекционными и пероральными методами лечения.

21. Выводы

Успех современной фармакотерапии ожирения на основе GLP-1 создал новую клиническую задачу: преобразование высокоэффективного лечения в устойчивое долгосрочное лечение хронических заболеваний.

Реальная устойчивость эффекта от лечения остается неполной и определяется гораздо большим количеством факторов, чем просто фармакологическая эффективность. На траекторию лечения влияют переносимость со стороны желудочно-кишечного тракта, доступность по цене, доступность лечения, ожидания от лечения, бремя лечения, поведенческая вовлеченность, факторы питания, форма выпуска препарата, предпочтения пациента и характеристики системы здравоохранения.

Таким образом, роль поведенческой терапии в эпоху GLP-1 может измениться.

Основная цель поведенческой терапии не должна заключаться в замене эффективной фармакотерапии или в том, чтобы помочь пациентам «отказаться» от лекарств. Вместо этого, поведенческая терапия может способствовать вовлеченности в лечение, самоконтролю хронических заболеваний, формированию реалистичных ожиданий, преодолению трудностей, физической активности, поведению, связанному с питанием, и, возможно, приверженности к приему лекарств.

Питание и физическая активность по-прежнему остаются взаимодополняющими компонентами комплексного лечения ожирения, а не альтернативой фармакотерапии.

Данные исследований, посвященных отмене лечения, подтверждают хронический характер ожирения и важность продолжения лечения для многих пациентов. В то же время, физические упражнения могут улучшить поддержание состояния после прекращения фармакотерапии в отдельных случаях.

На фармакологическом уровне появление пероральных препаратов открывает возможность адаптации лечения ожирения к долговременным изменениям, при этом состав и интенсивность лечения могут меняться с течением времени. Первые рандомизированные исследования показывают, что пероральная терапия может сохранить значительную часть снижения веса, ранее достигнутого с помощью инъекционной терапии.

Однако остается неизвестным, улучшит ли переход на пероральное лечение долгосрочную эффективность лечения или станет ли оно эффективной альтернативой продолжению инъекционной терапии.

В настоящее время нет данных, устанавливающих универсальный временной промежуток — например, 24 месяца — по истечении которого пациенты, реагирующие на инъекционное лечение, должны регулярно переходить на пероральную терапию.

Поэтому следующая приоритетная задача исследований состоит не просто в определении эффективности фармакотерапии ожирения на основе GLP-1.

Цель состоит в том, чтобы определить , насколько эффективной может быть фармакотерапия, позволяющая поддерживать ее эффективность на протяжении всего течения хронического заболевания.

Заявления

Финансирование

Данная работа не получала внешнего финансирования. Автор не получал финансовой или коммерческой поддержки для подготовки данного обзора.

Конфликты интересов

Автор заявляет об отсутствии каких-либо финансовых или нефинансовых конфликтов интересов, имеющих отношение к данной рукописи.

Вклад авторов

Ори Скотт разработал тему и объем обзора, определил исследовательские вопросы и критерии отбора, оценил и интерпретировал литературу, критически пересмотрел рукопись и утвердил окончательную версию. Автор несет ответственность за точность, целостность, интерпретацию и выводы работы.

Одобрение этического комитета

Не применимо. Данный обзор литературы посвящен анализу ранее опубликованных работ и не включал в себя привлечение участников-людей, сбор идентифицируемой личной информации или оригинальные вмешательства с участием людей или животных.

Согласие на участие

Непригодный.

Согласие на публикацию

Непригодный.

Доступность данных

Для данного обзорного исследования не собирались и не создавались оригинальные данные на уровне отдельных участников. Представленные в рукописи данные получены из рецензируемых публикаций, индексируемых в PubMed/MEDLINE и указанных в списке литературы.

Благодарности

Никто.

Декларация технологий с использованием искусственного интеллекта

В процессе подготовки рукописи использовался инструмент искусственного интеллекта для помощи в организации, составлении и уточнении языка. Автор сохраняет за собой ответственность за отбор литературы, оценку доказательств, интерпретацию результатов, проверку научных утверждений и ссылок, критический анализ и утверждение окончательной версии рукописи. Инструмент ИИ не использовался в качестве научного источника и не является автором.

Автор принимает на себя ответственность за содержание окончательной версии рукописи.

клиническое предупреждение

Данный обзор предназначен для научных и образовательных целей и не является индивидуальной медицинской рекомендацией. Клинические решения относительно фармакотерапии ожирения должны основываться на индивидуальной оценке состояния пациента, утвержденной информации о препарате, противопоказаниях, побочных эффектах, сопутствующих заболеваниях, предпочтениях пациента, доступности, совместном принятии решений, а также на применимых нормативных и профессиональных рекомендациях.

Ссылки

Уайлдинг Дж. П. Х., Баттерхэм Р. Л., Каланна С. и др.; Исследовательская группа STEP 1. Семаглутид один раз в неделю у взрослых с избыточным весом или ожирением. N Engl J Med . 2021;384(11):989-1002. doi:10.1056/NEJMoa2032183.
[Современное исследование/обзор стойкости GLP-1 в реальных условиях — после окончательной проверки в системе управления ссылками вставьте ссылку в формате журнала.]
Хамер О., Куроски Дж. А., Брей Э. П. и др. Психологические вмешательства для снижения веса и устойчивого снижения веса у взрослых с избыточным весом и ожирением: обзор литературы. BMJ Open . 2024;14.
Далле Грейв Р., Сартирана М., Калуджи С. Персонализированная когнитивно-поведенческая терапия ожирения (КПТ-ОБ): теория, стратегии и процедуры. BioPsychoSocial Med . 2020;14:5. doi:10.1186/s13030-020-00177-9.
Устойчивость терапии на основе GLP-1 у взрослых с ожирением и диабетом 2 типа: обзор определений, результатов в реальной клинической практике и определяющих факторов. 2026. PMID: 42603234.
Уодден Т.А., Бейли Т.С., Биллингс Л.К. и др.; исследователи STEP 3. Влияние подкожного введения семаглутида по сравнению с плацебо в качестве дополнения к интенсивной поведенческой терапии на массу тела у взрослых с избыточным весом или ожирением: рандомизированное клиническое исследование STEP 3. JAMA . 2021;325(14):1403-1413. doi:10.1001/jama.2021.1831.
Конти М., Понтиджиа Л., Вергани М. и др. Сравнение продолжительности приема лекарственных препаратов при пероральном и подкожном применении семаглутида в условиях реальной клинической практики. Acta Diabetol . 2025;62(7):1065-1072. doi:10.1007/s00592-024-02424-9.
Уайлдинг Дж. П. Х., Баттерхэм Р. Л., Дэвис М. и др.; Исследовательская группа STEP 1. Восстановление веса и кардиометаболические эффекты после отмены семаглутида: расширенное исследование STEP 1. Diabetes Obes Metab . 2022;24(8):1553-1564. doi:10.1111/dom.14725.
Аронне Л.Дж., Саттар Н., Хорн Д.Б. и др.; исследователи SURMOUNT-4. Продолжение лечения тирзепатидом для поддержания снижения веса у взрослых с ожирением: рандомизированное клиническое исследование SURMOUNT-4. JAMA . 2024;331(1):38-48. doi:10.1001/jama.2023.24945.
Йенсен СБК, Блонд МБ, Сандсдал РМ и др. Поддержание здорового снижения веса с помощью физических упражнений, агониста рецептора GLP-1 или их комбинации с последующим годом без лечения: постлечебный анализ рандомизированного плацебо-контролируемого исследования. EClinicalMedicine . 2024;69:102475. doi:10.1016/j.eclinm.2024.102475.
Аронн Л.Дж., Хорн Д.Б., ле Ру К.В. и др. Орфорглипрон для поддержания снижения массы тела: двойное слепое рандомизированное исследование фазы 3b ATTAIN-MAINTAIN. Nat Med . 2026;32(7):2679-2687. doi:10.1038/s41591-026-04386-7.
Приоритеты в области питания для поддержки терапии ожирения с использованием GLP-1: совместное консультативное заключение Американского колледжа медицины образа жизни, Американского общества питания, Ассоциации медицины ожирения и Общества по борьбе с ожирением. 2025 год.
Приверженность и устойчивость к терапии на основе GLP-1: международные данные реальной клинической практики и роль нутритивной и поведенческой поддержки — обзор литературы. Nutrients . 2026;18(11):1761.

Комментарии