Углеводы в рационе, состав приёмов пищи и постпрандиальная гликемия при сахарном диабете 2 типа: нарративный обзор с выводами для персонализированного питания под руководством НМГ

Автор: Ори Скотт, M.Sc. Нутрициология, зарегистрированный диетолог (Израиль), основатель Healthy Habits Coaching

Резюме

Предпосылки

Медицинская нутритивная терапия является неотъемлемой частью лечения сахарного диабета 2 типа (СД2). Тем не менее вопросы, связанные с потреблением углеводов, остаются одними из самых трудных с точки зрения перевода популяционных данных в практические диетические рекомендации. Пациенты часто ищут категоричных указаний относительно ограничения углеводов, фруктов, злаков, гликемического индекса (ГИ), состава приёма пищи, порядка употребления нутриентов, времени приёмов пищи и постпрандиальных колебаний глюкозы. Современные профессиональные рекомендации вместо этого делают акцент на индивидуализированных режимах питания и качестве углеводов, а не на универсальном предписании по углеводам.

Цель

В этом нарративном обзоре рассматриваются недавние данные о количестве и качестве углеводов, пищевых волокнах, цельных злаках и фруктах, ГИ и гликемической нагрузке (ГН), составе смешанных приёмов пищи, порядке употребления нутриентов, времени приёмов пищи, режимах питания и непрерывном мониторинге глюкозы (НМГ) у взрослых с СД2. Особое внимание уделяется различию между собственными характеристиками отдельных углеводсодержащих продуктов и гликемическим ответом, возникающим, когда эти продукты употребляются в составе смешанных приёмов пищи.

Методы

Был проведён целенаправленный нарративный обзор литературы, опубликованной с 2021 года по сентябрь 2026 года. Приоритет отдавался исследованиям с участием людей, индексированным в PubMed/MEDLINE, и современным клиническим рекомендациям Американской диабетической ассоциации (ADA), Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD) и её Исследовательской группы по диабету и питанию (DNSG), а также Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACE). В первую очередь включались систематические обзоры, метаанализы, рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) и основанные на доказательствах профессиональные рекомендации, относящиеся к взрослым с СД2. Исследования на животных и in vitro были исключены из клинического синтеза.

Результаты

Текущие данные не устанавливают единого оптимального потребления углеводов для всех взрослых с СД2. Подходы с пониженным содержанием углеводов могут улучшать гликемические показатели, особенно в течение более коротких периодов, но их сравнительное преимущество, как правило, уменьшается при более длительном наблюдении. Качество углеводов остаётся клинически значимым независимо от их общего потребления. Режимы питания с акцентом на минимально обработанные продукты, богатые клетчаткой, включая овощи, бобовые, цельные фрукты и цельные злаки, последовательно поддерживаются современными рекомендациями США и Европы.

Режимы питания с более низким ГИ/ГН могут умеренно улучшать гликемический контроль. Однако ГИ отдельного продукта не следует рассматривать как достаточный предиктор постпрандиального ответа на смешанный приём пищи. Доза углеводов, клетчатка, структура и степень обработки продуктов, белки, жиры, порядок приёма пищи, опорожнение желудка, лекарственные препараты, физическая активность, время и индивидуальная физиология могут изменять постпрандиальную гликемию. Следовательно, ГИ правильнее считать одной из характеристик качества углеводов, а не самостоятельной системой планирования питания.

НМГ даёт всё более практичный способ охарактеризовать индивидуальные реакции на приёмы пищи и вмешательства в образ жизни. Тем не менее величина острого скачка глюкозы не равнозначна общему питательному качеству продукта или блюда.

Выводы

Питание при СД2 должно выходить за рамки бинарного деления богатых углеводами продуктов на полезные и вредные и за рамки опоры на единственную числовую характеристику, такую как ГИ. Имеющиеся данные говорят в пользу индивидуализированных режимов питания, учитывающих количество и качество углеводов, клетчатку, степень обработки, состав смешанных приёмов пищи, приём лекарств, кардиометаболический риск, культурные предпочтения и устойчивость. НМГ может дополнять такой подход, выявляя индивидуальные гликемические реакции, но отдельные реакции по данным НМГ не должны служить единственным основанием для оценки питательного качества.

Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа; углеводы; постпрандиальная гликемия; медицинская нутритивная терапия; пищевые волокна; гликемический индекс; гликемическая нагрузка; смешанные приёмы пищи; непрерывный мониторинг глюкозы; персонализированное питание

1. Введение

Сахарный диабет 2 типа — гетерогенное метаболическое нарушение, характеризующееся различными сочетаниями инсулинорезистентности, прогрессирующей дисфункции β-клеток, изменённого печёночного метаболизма глюкозы и других нарушений, способствующих хронической гипергликемии. Нутритивная терапия остаётся центральным компонентом лечения диабета наряду с физической активностью, обучением и поддержкой в самоведении диабета, фармакотерапией и коррекцией сердечно-сосудистых и других метаболических факторов риска [1-4].

Несмотря на десятилетия исследований, один из самых стойких вопросов диетологии диабета остаётся обманчиво простым: какой тип и какое количество углеводов должен потреблять человек с СД2?

Современные профессиональные рекомендации не определяют единого идеального распределения углеводов, белков и жиров, применимого ко всем людям с диабетом. Стандарты медицинской помощи ADA 2026 года подчёркивают индивидуализированную медицинскую нутритивную терапию (МНТ) и рекомендуют учитывать качество нутриентов, общее потребление энергии, метаболические цели и индивидуальные предпочтения, а не универсальное предписание по макронутриентам [1]. Европейские рекомендации DNSG при EASD так же поддерживают разные подходы к питанию, делая акцент на минимально обработанных растительных продуктах, включая цельные злаки, овощи, цельные фрукты, бобовые, орехи и семена [2]. AACE также помещает индивидуализированное питание в рамки комплексной помощи при диабете [4].

Клинический вопрос выходит за пределы количества углеводов. Гликемический ответ на углеводсодержащий продукт зависит от потреблённого количества, физической структуры и степени обработки, содержания клетчатки, сопутствующих белков и жиров, порядка приёма пищи, опорожнения желудка, приёма лекарств, физической активности, времени употребления и индивидуальных метаболических особенностей. Поэтому постпрандиальный ответ на продукт, употреблённый отдельно, не обязательно можно переносить на ответ, возникающий, когда этот продукт входит в состав смешанного приёма пищи.

Растущая доступность НМГ сделала эту сложность видимой за пределами исследовательских лабораторий. Теперь люди могут наблюдать существенные различия в гликемических реакциях между приёмами пищи и, в некоторых случаях, между внешне похожими воздействиями. Это открывает возможности для индивидуализированной МНТ, но также создаёт риск свести питательное качество к величине острого скачка глюкозы.

В этом обзоре рассматриваются современные данные об углеводах в рационе, составе смешанных приёмов пищи и постпрандиальной гликемии у взрослых с СД2. Особое внимание уделяется клинической интерпретации качества углеводов, ГИ и ГН, клетчатки, белков и жиров в смешанных приёмах пищи, порядка употребления нутриентов, времени приёмов пищи, режимов питания и формирующейся роли персонализированного питания под руководством НМГ.

2. Методы

Этот нарративный обзор был задуман для синтеза клинически значимых данных, опубликованных с января 2021 года по сентябрь 2026 года, об углеводах в рационе, составе приёмов пищи, постпрандиальной гликемии и питании под руководством НМГ у взрослых с СД2.

Основной библиографической базой служил PubMed/MEDLINE. Поисковые концепты включали сочетания рубрик Medical Subject Headings (MeSH) и терминов в свободной форме, относящихся к Diabetes Mellitus, Type 2, Diet Therapy, Carbohydrates, Dietary Fiber, Whole Grains, Glycemic Index, Blood Glucose, Postprandial Period, Eating, Continuous Glucose Monitoring, низкоуглеводным диетам, средиземноморским режимам питания, времени приёмов пищи, порядку приёма пищи и персонализированному питанию.

Приоритет отдавался систематическим обзорам и метаанализам рандомизированных исследований, затем РКИ там, где недавних синтезов не было или где новая тема требовала рассмотрения первичных данных. Современные рекомендации ADA, EASD/DNSG и AACE использовались для контекстуализации клинической интерпретации [1-4].

Приоритет отдавался исследованиям с участием людей, опубликованным на английском языке и относящимся к взрослым с СД2. Исследования на животных и in vitro были исключены из клинического синтеза. Публикации, вышедшие до 2021 года, не использовались как доказательства для выводов этого обзора.

Поскольку это нарративный, а не систематический обзор, выявление и отбор исследований определялись клинической значимостью, а не заранее зарегистрированным протоколом систематического обзора. Независимый двойной скрининг, формальная оценка риска систематической ошибки на уровне исследований и независимый количественный синтез не проводились. Приведённые ниже числовые оценки поэтому взяты из цитируемых публикаций и представлены для характеристики величины и направления данных, а не как независимо рассчитанные объединённые эффекты.

3. Количество углеводов в рационе

Ограничение углеводов остаётся одной из самых обсуждаемых стратегий питания при СД2. С точки зрения острой физиологии уменьшение доступных углеводов может снижать пищевую глюкозную нагрузку и ослаблять постпрандиальные скачки глюкозы. Однако клиническая эффективность ограничения углеводов в течение месяцев или лет зависит от гораздо большего, чем этот непосредственный эффект.

ADA не рекомендует универсальный процент углеводов для людей с диабетом и подчёркивает индивидуализацию распределения макронутриентов [1]. Европейские рекомендации так же допускают разные режимы питания, не определяя единого оптимального предписания по углеводам [2].

Недавние систематические данные показывают, почему это различие необходимо. Обзор систематических обзоров, опубликованный в 2025 году, пришёл к выводу, что данные в пользу низкоуглеводных вмешательств для метаболического контроля при СД2 неоднородны, что затрудняет их применение как универсального предписания [5]. Систематический обзор и метаанализ 2025 года, включавший 27 РКИ с 2 870 участниками, выявил умеренные гликемические преимущества вмешательств с пониженным содержанием углеводов: наибольшие эффекты наблюдались в течение более коротких периодов и ослабевали при более длительном наблюдении [6].

Более длительные сравнительные данные менее убедительны. Кокрейновский обзор 2022 года, сравнивавший низкоуглеводные и сбалансированные по углеводам диеты для снижения веса, включал взрослых как с СД2, так и без него. Среди участников с СД2, вероятно, было мало различий или не было их вовсе между подходами к питанию по массе тела и ряду сердечно-сосудистых факторов риска, включая HbA1c, в течение одного–двух лет [7].

Эти выводы не противоречат друг другу. Диетическое вмешательство может улучшать гликемию в первые месяцы и при этом давать мало сравнительных преимуществ перед другим правильно реализованным подходом на более длительных сроках. На результаты могут влиять приверженность, изменение массы тела, потребление энергии, макронутриенты-заменители, коррекция лекарственной терапии, культурная совместимость и качество питания.

Поэтому уместный клинический вопрос состоит не в том, должны ли все люди с СД2 потреблять заранее заданное количество углеводов. Скорее потребление углеводов следует индивидуализировать в зависимости от гликемических целей, схемы лекарственной терапии, качества питания, кардиометаболического риска, предпочтений, культурных пищевых традиций и способности человека придерживаться вмешательства.

4. Качество углеводов и обработка пищи

Количество и качество углеводов — связанные, но различные аспекты.

Современные рекомендации ADA подчёркивают минимально обработанные, богатые питательными веществами и клетчаткой источники углеводов, включая некрахмалистые овощи, цельные фрукты, бобовые и цельные злаки [1]. Европейские рекомендации DNSG так же отдают приоритет минимально обработанным растительным продуктам, одновременно рекомендуя сократить потребление рафинированных злаков и подслащённых сахаром напитков [2].

Это различие имеет прямые клинические последствия. Цельные фрукты, бобовые, цельные злаки, рафинированный хлеб, кондитерские изделия и подслащённые сахаром напитки — все они могут давать углеводы, но существенно различаются по клетчатке, структуре продукта, содержанию микронутриентов, фитохимических веществ, энергетической плотности, степени обработки и физиологическим эффектам.

Исследования цельных злаков иллюстрируют значение качества продуктов. Систематический обзор и метаанализ РКИ у людей с диабетом, опубликованный в 2021 году, сообщил об улучшении глюкозы плазмы натощак и HbA1c при потреблении цельных злаков, хотя гетерогенность была существенной [8]. Другой систематический обзор, сравнивавший цельные и рафинированные злаки, выявил улучшение постпрандиальной гликемии и инсулинемии и умеренное улучшение HbA1c [9].

Более широкий систематический обзор и метаанализ «доза — ответ» 2024 года также сообщил об умеренном благоприятном влиянии потребления цельных злаков на глюкозу натощак, хотя эффекты в отношении HbA1c и инсулинорезистентности были меньше и менее определёнными [10].

Следовательно, описание углеводсодержащих продуктов исключительно по общему содержанию углеводов даёт неполное представление об их метаболических и питательных характеристиках.

5. Пищевые волокна

Пищевые волокна — один из самых наглядных примеров того, почему качество углеводов нельзя вывести из одного лишь их количества.

ADA рекомендует делать упор на минимально обработанные, богатые питательными веществами и клетчаткой источники углеводов и потреблять не менее примерно 14 г пищевых волокон на 1 000 ккал [1]. Европейские рекомендации так же подчёркивают цельные злаки, овощи, цельные фрукты, бобовые, орехи и семена [2].

Систематический обзор 2024 года, посвящённый вмешательствам с пищевыми волокнами при СД2, показал, что увеличение потребления клетчатки связано с улучшением нескольких метаболических показателей, хотя существовала значительная гетерогенность по типу, источнику и дозе волокон, длительности вмешательства и фоновому рациону [11].

Более конкретные данные имеются для вязких растворимых волокон. Систематический обзор и метаанализ РКИ 2023 года сообщил о снижении HbA1c на 0,47 процентного пункта и глюкозы натощак на 0,93 ммоль/л, что эквивалентно примерно 16,7 мг/дл, вместе с улучшением показателей общего холестерина и холестерина ЛПНП [12]. Эти результаты относятся к конкретным вмешательствам с волокнами, и не следует считать, что одинаковые эффекты дают все источники и дозы пищевых волокон.

Клиническое значение клетчатки также выходит за рамки одного измерения глюкозы. Естественно богатые клетчаткой продукты нередко обеспечивают витаминами, минералами, фитохимическими веществами и другими компонентами высококачественного рациона. Поэтому увеличение потребления клетчатки в целом следует рассматривать как часть повышения общего качества питания, а не просто как приём для подавления острого скачка глюкозы.

6. Гликемический индекс и гликемическая нагрузка в контексте смешанных приёмов пищи

ГИ даёт стандартизированную меру относительного постпрандиального гликемического эффекта углеводсодержащих продуктов, тогда как ГН учитывает и ГИ, и количество потреблённых доступных углеводов. Эти показатели дают информацию о качестве углеводов и имеют доказанную клиническую значимость. Однако их полезность в МНТ следует отличать от полезности в качестве самостоятельных инструментов составления смешанных приёмов пищи.

Данные рандомизированных вмешательств указывают, что режимы питания с более низким ГИ/ГН могут умеренно улучшать гликемический контроль. Систематический обзор и метаанализ 2021 года, включавший 29 сравнений в исследованиях с 1 617 участниками с диабетом, сообщил, что режимы питания с более низким ГИ/ГН снижали HbA1c на 0,31 процентного пункта (95% ДИ от −0,42 до −0,19) по сравнению с контрольными диетами с более высоким ГИ/ГН [13]. Улучшения наблюдались и по ряду вторичных кардиометаболических показателей, хотя гетерогенность была существенной.

Таким образом, ГИ не следует считать метаболически несущественным. В то же время данные в пользу режимов питания с более низким ГИ не доказывают, что ГИ отдельного продукта — достаточный способ предсказать гликемический ответ на приём пищи, в котором этот продукт употребляется.

Это различие особенно важно, потому что продукты редко употребляются как изолированные источники углеводов. Постпрандиальная гликемия после смешанного приёма пищи отражает взаимодействие количества и характеристик доступных углеводов, клетчатки, структуры и обработки продуктов, белков, жиров, размера порции, опорожнения желудка, гормональных реакций, последовательности приёма пищи, приёма лекарств, физической активности, времени и индивидуальных метаболических особенностей.

Соответственно, не следует автоматически предполагать, что гликемический ответ на хлеб, съеденный отдельно, идентичен ответу на тот же хлеб в составе блюда с овощами, белком, жиром и дополнительной клетчаткой. Хлеб сохраняет собственную классификацию по ГИ, но физиологическое воздействие всего приёма пищи изменилось.

Поэтому правильная интерпретация такова: состав приёма пищи изменяет постпрандиальный гликемический ответ, а не обязательно то, что другой продукт изменил собственный ГИ исходного источника углеводов.

Это различие также не позволяет трактовать ГИ как меру общего питательного качества. Меньший немедленный скачок глюкозы не обязательно указывает на более полноценный приём пищи. При оценке питания необходимо дополнительно учитывать клетчатку, питательную плотность, жирнокислотный состав, энергетическую плотность, натрий, степень обработки и вклад приёма пищи в общий режим питания.

Следовательно, ГИ может давать полезную дополнительную информацию, особенно при сравнении в остальном сходных углеводсодержащих продуктов или при оценке режимов питания в целом. Он гораздо менее информативен, когда используется сам по себе для прогнозирования ответа на сложные смешанные приёмы пищи.

Поэтому в МНТ ГИ и ГН следует рассматривать наряду с количеством углеводов, клетчаткой, структурой и обработкой продуктов, размером порции, полным составом приёма пищи и индивидуальным метаболическим ответом. Пациентам не нужно составлять рацион в первую очередь по таблицам ГИ. Весь приём пищи и индивидуальная реакция на него клинически важнее, чем значение ГИ любого отдельного компонента.

7. Цельные фрукты: почему одного содержания углеводов недостаточно

Цельные фрукты дают полезный клинический пример ограниченности классификации продуктов исключительно по содержанию углеводов или сахаров.

Фрукты содержат природные сахара, но также воду, клетчатку, микронутриенты, фитохимические вещества и пищевую матрицу, принципиально отличающуюся от подслащённых сахаром напитков и изолированных сахаров. Современные рекомендации ADA и европейские рекомендации включают цельные фрукты в число подходящих питательных продуктов [1,2].

Метаанализ 2023 года, включавший 19 РКИ с 888 участниками с диабетом, сообщил, что вмешательства с фруктами снижали глюкозу натощак примерно на 8,4 мг/дл (0,47 ммоль/л), тогда как объединённый эффект в отношении HbA1c не был статистически значимым [14]. Вмешательства были гетерогенными, и эти результаты не следует толковать так, будто увеличение потребления фруктов обязательно снизит глюкозу у каждого человека.

Скорее данные не дают оснований для рутинного исключения цельных фруктов из диетотерапии диабета только потому, что они содержат углеводы.

Аналогично сочетание фруктов с орехами, йогуртом или другими продуктами создаёт смешанный приём пищи или перекус, постпрандиальный ответ на который может отличаться от ответа на фрукты, съеденные отдельно. Научно корректное описание состоит в том, что состав приёма пищи может изменять гликемический ответ; его не следует описывать просто как изменение собственного ГИ фрукта.

В рамках периода данных 2021–2026 годов, использованного в этом обзоре, данных недостаточно для универсальной рекомендации, что цельные фрукты обязательно нужно рутинно сочетать с орехами или другим конкретным продуктом исключительно ради снижения постпрандиальной глюкозы. Тем не менее такие сочетания могут быть уместны в рамках индивидуализированной МНТ по причинам, включая состав нутриентов, насыщение, предпочтения и наблюдаемую индивидуальную реакцию.

8. Белки, жиры и ответ на смешанный приём пищи

Большинство приёмов пищи содержат более одного макронутриента. Следовательно, постпрандиальную глюкозу нельзя понять, исходя только из углеводного компонента.

Белок может изменять опорожнение желудка, секрецию инсулина, инкретиновые реакции и постпрандиальную глюкозу. Систематический обзор и метаанализ 2024 года, посвящённый острым исследованиям с контролируемым питанием, оценивал добавление белка к углеводсодержащим приёмам пищи. У взрослых с СД2 эффекты в отношении глюкозы были меньше и менее постоянны, чем у метаболически здоровых участников. Животный белок был связан со снижением площади под кривой глюкозы примерно на 13%, но и с существенным ростом инсулинового ответа; молочный белок также снижал глюкозную экспозицию, при значительной гетерогенности между исследованиями [15].

Эти данные предостерегают от упрощённого клинического утверждения, будто добавление белка просто «снижает ГИ» углеводов. Белок изменяет физиологический ответ на весь приём пищи, и эффект зависит от источника и дозы белка, состава приёма пищи и метаболического статуса.

Пищевой жир может аналогично изменять время появления глюкозы после еды, отчасти за счёт влияния на опорожнение желудка. Однако сниженный или отсроченный ранний скачок глюкозы после добавления жира не следует автоматически трактовать как улучшение общего питательного качества. Тип жира, его количество, энергетическая плотность, влияние на липиды, сердечно-сосудистый риск и общий режим питания остаются значимыми.

Таким образом, снижение немедленного постпрандиального пика глюкозы не может быть единственным критерием оценки того, подходит ли смешанный приём пищи с питательной точки зрения.

9. Последовательность приёма нутриентов

Последовательность приёма нутриентов даёт дополнительное свидетельство того, что постпрандиальный ответ на приём пищи нельзя предсказать исключительно по значениям ГИ его отдельных компонентов.

Систематический обзор и метаанализ 2026 года оценивал приём углеводов в последнюю очередь по сравнению с приёмом углеводов в первую очередь или без определённого порядка у взрослых с СД2. Были включены семнадцать исследований с 389 участниками [16]. Приём углеводов в последнюю очередь снижал постпрандиальную глюкозу через 60 и 120 минут и давал лишь небольшое снижение HbA1c за период наблюдения. Позднее было опубликовано исправление к этой публикации, которое следует учитывать при интерпретации её количественных оценок.

Более общий вывод остаётся клинически значимым: изменение порядка, в котором употребляются те же макронутриенты, может изменять постпрандиальный ответ без обязательного изменения самих продуктов.

К этому могут приводить несколько механизмов, включая изменённое опорожнение желудка и изменения инкретиновых и инсулиновых ответов. Тем не менее доказательная база остаётся относительно небольшой, а многие исследования были острыми или краткосрочными.

Поэтому последовательность приёма пищи может быть практическим дополнением для отдельных людей, но текущие данные не оправдывают рассмотрение приёма углеводов в последнюю очередь как замены комплексной МНТ, адекватной фармакотерапии, физической активности или общего качества питания.

10. Время приёмов пищи и хрононутрициология

Толерантность к глюкозе и метаболические реакции меняются в течение суток, что даёт физиологическое обоснование для изучения времени приёмов пищи независимо от состава продуктов.

Систематический обзор и метаанализ 2026 года, посвящённый интервенционным исследованиям с участием людей, показал, что более ранний приём пищи по сравнению с более поздним снижал двухчасовую постпрандиальную глюкозу на 1,51 ммоль/л, что эквивалентно примерно 27,2 мг/дл, в краткосрочных исследованиях [17]. Однако большинство включённых вмешательств длились не более недели, гетерогенность была высокой, а более длительные исследования не установили достаточно надёжного преимущества, чтобы обосновать окончательные клинические рекомендации.

Шестимесячное РКИ, опубликованное в 2024 году, сравнивало питание с ограничением по времени с индивидуализированными диетическими рекомендациями под руководством диетолога у взрослых с СД2 и избыточной массой тела или ожирением. HbA1c снизился в обеих группах, без данных, устанавливающих явное превосходство питания с ограничением по времени над индивидуализированной диетологической практикой [18].

Поэтому время приёмов пищи следует рассматривать как потенциально полезную индивидуализированную стратегию, а не универсальное требование. На осуществимость и безопасность могут влиять время приёма лекарств, риск гипогликемии, род занятий, режим сна, культурные практики, доступность продуктов и приверженность.

11. Режимы питания: за пределы отдельных нутриентов

Фокус на отдельных нутриентах может скрывать устойчивый вывод современных исследований питания: несколько режимов питания могут способствовать эффективному лечению СД2.

Рекомендации EASD/DNSG признают несколько подходящих подходов к питанию и делают акцент на минимально обработанных растительных продуктах, а не на едином распределении макронутриентов [2]. ADA так же рекомендует индивидуализированные планы питания с упором на высококачественные продукты, а не предписывает одно идеальное распределение углеводов, белков и жиров [1].

Сетевой метаанализ 2023 года, включавший 42 РКИ с 4 809 участниками с СД2, сравнивал 10 подходов к питанию. Несколько режимов улучшали гликемические показатели, включая средиземноморский, с умеренным содержанием углеводов, с пониженным содержанием углеводов, с низким ГИ и другие подходы. Различия в массе тела вносили вклад в наблюдаемые различия гликемических результатов, что подчёркивает трудность отнесения эффектов исключительно на счёт распределения макронутриентов [19].

Средиземноморский тип питания особенно важен, поскольку показывает, что метаболически благоприятный режим питания не обязан определяться в первую очередь ограничением углеводов. Его характерные продукты — овощи, бобовые, цельные злаки, фрукты, орехи, семена и ненасыщенные жиры.

Поэтому имеющиеся данные говорят в пользу гибкости в рамках основанного на доказательствах подхода. Цель состоит не в том, чтобы определить единую универсально превосходящую диету с названием, а в том, чтобы построить полноценный по питательным веществам и устойчивый режим питания, способный обеспечить индивидуальные гликемические и кардиометаболические цели.

12. Непрерывный мониторинг глюкозы и персонализированное питание

НМГ изменил клиническую наглядность постпрандиальной гликемии.

HbA1c — важная мера длительной гликемической экспозиции, но не описывает время, направление или величину отдельных скачков глюкозы. НМГ позволяет охарактеризовать среднюю глюкозу, вариабельность глюкозы, время в целевом диапазоне, время выше диапазона и временну́ю динамику реакций на приёмы пищи, физическую активность, лекарства, сон и другие виды поведения.

Это создаёт потенциально ценный инструмент для индивидуализированного консультирования по питанию.

Систематический обзор и метаанализ РКИ 2024 года, оценивавший НМГ у людей с СД2, не использующих инсулин, сообщил о снижении HbA1c примерно на 0,31 процентного пункта и увеличении времени в целевом диапазоне примерно на 8,6 процентного пункта по сравнению с контрольными условиями [20].

Более непосредственно к питанию относится систематический обзор и метаанализ 2025 года, оценивавший вмешательства на основе НМГ, направленные на выбор образа жизни, в частности питания. Были включены двадцать одно РКИ с 2 734 взрослыми, из которых 20 подходили для количественного синтеза [21]. Вмешательства с поддержкой НМГ были связаны со снижением HbA1c на 0,46 процентного пункта и увеличением на 7,18 процентного пункта времени в диапазоне 70–180 мг/дл (3,9–10,0 ммоль/л). Время выше 180 мг/дл (10,0 ммоль/л) сократилось на 7,32 процентного пункта, а глюкоза натощак снизилась примерно на 7,9 мг/дл (0,44 ммоль/л). Достоверность данных различалась по исходам.

Эти результаты поддерживают НМГ как потенциально полезный инструмент обратной связи в рамках комплексных вмешательств по образу жизни и питанию. Они не доказывают, что любой постпрандиальный скачок следует минимизировать или что продукты нужно ранжировать исключительно по их кривым НМГ.

13. Почему ответ по НМГ не равнозначен питательному качеству

Различие между гликемическим ответом и питательным качеством принципиально для правильной интерпретации НМГ.

НМГ измеряет глюкозу интерстициальной жидкости. Он не измеряет напрямую пищевые волокна, достаточность микронутриентов, жирнокислотный состав, качество белка, потребление натрия, воздействие фитохимических веществ, степень обработки, насыщение, влияние на желудочно-кишечный тракт или долгосрочные сердечно-сосудистые последствия режима питания.

Следовательно, выбор продуктов исключительно по наименьшему постпрандиальному скачку глюкозы может привести к нежелательным с точки зрения питания решениям.

Например, добавление значительного количества жира в углеводсодержащий приём пищи может изменить время или величину раннего гликемического ответа. Является ли это питательно благоприятным изменением, зависит от количества и типа жира, общего потребления энергии, кардиометаболического контекста и остального режима питания.

И наоборот, питательно плотный углеводсодержащий продукт может вызывать измеримый скачок глюкозы, одновременно обеспечивая клетчаткой, витаминами, минералами и другими желательными компонентами рациона.

Поэтому НМГ следует понимать как дополнительный фенотип реакции на питание, а не как самостоятельную систему оценки питательности.

14. Межиндивидуальные различия и персонализированные постпрандиальные ответы

Персонализированное питание отчасти мотивировано наблюдением, что у разных людей постпрандиальные ответы на внешне сходные приёмы пищи могут различаться.

Биологическая основа таких различий правдоподобна. На гликемические реакции могут влиять различия в секреции и чувствительности к инсулину, опорожнении желудка, приёме лекарств, физической активности, сне, времени приёмов пищи, предшествующих приёмах пищи и других физиологических и поведенческих факторах.

НМГ позволяет наблюдать эти реакции в условиях обычной жизни. Однако наблюдение, что два человека по-разному реагируют на один и тот же приём пищи, само по себе не доказывает, что отдалённые клинические исходы улучшатся, если выбор продуктов оптимизировать для минимизации постпрандиальных скачков у каждого человека.

Это различие занимает центральное место в основанном на доказательствах персонализированном питании. Прогнозирование гликемического ответа и доказательство улучшения отдалённых клинических исходов — отдельные вопросы доказательности.

В настоящее время питание под руководством НМГ наиболее обосновано, когда используется как дополнение к устоявшимся принципам МНТ. Оно может помочь выявлять повторяющиеся закономерности, проверять клинически значимые гипотезы и поддерживать изменение поведения, при том что качество питания, лекарства, кардиометаболический риск, предпочтения и устойчивость остаются частью интерпретации.

15. Применение данных к частым клиническим вопросам

Рассмотренные выше данные дают основу для ответов на часто возникающие вопросы без обращения к категоричным правилам о продуктах.

Следует ли людям с СД2 избегать углеводов?Ни одна современная рекомендация США или Европы не поддерживает полное исключение углеводов для всех. Количество углеводов следует индивидуализировать, подчёркивая качество питания [1,2].

Сколько углеводов должен потреблять человек с СД2?Не установлено единого процента энергии или целевого количества граммов, оптимального для всех. Предписание должно учитывать гликемические цели, лекарства, потребность в энергии, пищевые предпочтения, качество питания и устойчивость [1-4].

Эффективны ли диеты с пониженным содержанием углеводов?Они могут улучшать гликемические показатели, особенно в течение более коротких периодов. Данные о превосходстве над правильно реализованными подходами со сбалансированным содержанием углеводов менее убедительны при более длительном наблюдении [5-7].

Следует ли людям с диабетом планировать питание по таблицам ГИ?ГИ даёт информацию об одной характеристике углеводсодержащих продуктов, а режимы питания с более низким ГИ/ГН могут умеренно улучшать гликемический контроль [13]. Однако ГИ не следует использовать как самостоятельную систему планирования питания, поскольку реальные ответы на смешанные приёмы пищи зависят от количества углеводов, клетчатки, обработки, белка, жира, размера порции, последовательности приёма пищи и индивидуальной физиологии.

Можно ли людям с СД2 есть фрукты?Цельные фрукты входят в современные высококачественные режимы питания, и недавние рандомизированные данные не поддерживают рутинное исключение исключительно из-за содержания углеводов [1,2,14].

Нужно ли всегда сочетать фрукты с орехами или белком?Недавних данных недостаточно, чтобы считать это универсальным требованием. Состав смешанного приёма пищи может изменять постпрандиальный ответ, но сочетания продуктов следует индивидуализировать с учётом полноценности питания, предпочтений, насыщения, лекарств и наблюдаемого метаболического ответа.

Важна ли клетчатка?Да. Богатые клетчаткой продукты последовательно выделяются в современных профессиональных рекомендациях, а недавние интервенционные данные подтверждают благоприятное влияние пищевых волокон, включая вязкие растворимые волокна, на гликемические показатели [1,2,11,12].

Снижает ли добавление белка гликемический ответ на углеводы?Белок может изменять острые ответы глюкозы и инсулина, но эффекты различаются в зависимости от метаболического статуса, источника и дозы белка и состава приёма пищи [15]. Это не поддерживает универсальное правило, что каждый углеводный продукт нужно сочетать с дополнительным белком.

Нужно ли есть углеводы в последнюю очередь?Последовательность приёма пищи с углеводами в конце может снижать острую постпрандиальную глюкозу, но данные о существенной долгосрочной гликемической пользе остаются ограниченными [16].

Метаболически ли предпочтительнее есть раньше в течение дня?Краткосрочные исследования дают физиологические данные в пользу более раннего приёма пищи, но текущих долгосрочных данных недостаточно, чтобы обосновать универсальное предписание по времени [17,18].

Какой режим питания лучше всего при СД2?Ни один режим питания не является универсально превосходящим. Несколько подходов к питанию могут улучшать гликемические показатели при правильной реализации. Центральное значение имеют качество питания, приверженность, культурная приемлемость, кардиометаболические цели и устойчивость [1,2,19].

Может ли НМГ определить, какие продукты лучше всего подходят конкретному человеку?НМГ может выявить гликемический ответ на приём пищи и способствовать изменению поведения, связанного с питанием [20,21]. Он не может самостоятельно определить общее питательное качество этого приёма пищи.

16. Значение для медицинской нутритивной терапии

Главный вывод для диетологической практики состоит в том, что консультирование по углеводам должно выйти за рамки как посланий об ограничении, так и сведения качества продуктов к единственной числовой характеристике.

Клинически полезная оценка учитывает как минимум четыре измерения: количество доступных углеводов; качество, структуру, содержание клетчатки и обработку источника углеводов; состав всего приёма пищи; и индивидуальный метаболический ответ в контексте общего режима питания.

Схема лекарственной терапии также имеет существенное значение. Нутритивные последствия изменения углеводов различаются у человека, принимающего препараты со значимым риском гипогликемии, и у человека, лечение которого несёт небольшой собственный риск гипогликемии. Поэтому диетические рекомендации следует интегрировать в план медицинского лечения, а не давать изолированно.

НМГ может усилить этот процесс, если использовать его для изучения повторяющихся закономерностей, а не для создания жёстких правил о продуктах. Повторяющийся постпрандиальный скачок может побудить к оценке количества углеводов, структуры продуктов, клетчатки, состава приёма пищи, времени приёма лекарств или физической активности. Подходящее вмешательство нельзя обязательно вывести только по кривой глюкозы.

Такой подход также позволяет избежать излишней морализации еды. Скачок глюкозы — это физиологическая информация, а не доказательство того, что продукт сам по себе «хороший» или «плохой». МНТ должна переводить метаболическую информацию в клинически значимые решения, сохраняя полноценность питания, гибкость рациона, культурную уместность и долгосрочную устойчивость.

17. Ограничения данных и настоящего обзора

Ряд ограничений осложняет интерпретацию литературы.

Определения низкоуглеводных и очень низкоуглеводных диет различаются между исследованиями. Заявленные диетические предписания могут также отличаться от фактического потребления, а диеты сравнения существенно различаются.

Аналогично, вмешательства с более низким ГИ могут отличаться от контрольных диет по клетчатке, обработке, структуре продуктов и другим характеристикам. Поэтому трудно приписать все наблюдаемые эффекты исключительно ГИ.

Острые исследования питания, изучающие белок, жир, последовательность приёма пищи или время, не могут обязательно предсказать отдалённые HbA1c, сердечно-сосудистые исходы, микрососудистые осложнения или качество жизни. Вмешательство, способное уменьшить двухчасовой скачок глюкозы, не обязательно превосходит другие для долгосрочного лечения диабета.

Диетические исследования трудно проводить слепым методом, приверженность часто меняется со временем, а улучшение массы тела может опосредовать часть наблюдаемого гликемического эффекта. Коррекция лекарственной терапии может ещё больше усложнить интерпретацию.

Персонализированное питание на основе НМГ остаётся развивающейся областью. Улучшения, связанные с вмешательствами с поддержкой НМГ, клинически многообещающи, но независимый вклад персонализированного выбора продуктов, обучения, поведенческой обратной связи, повышенной вовлечённости и других компонентов остаётся не до конца выясненным.

Настоящая статья — нарративный, а не систематический обзор. Хотя поиск данных был структурированным и ограничен современными источниками, формальный двойной скрининг, предварительно зарегистрированные критерии отбора, независимая оценка риска систематической ошибки и новый метаанализ не проводились. Поэтому нельзя исключить систематическую ошибку отбора.

Наконец, сознательное ограничение публикациями с 2021 по 2026 год повышает актуальность, но исключает более ранние фундаментальные физиологические и клинические исследования. Поэтому выводы следует понимать как синтез недавних данных и современных профессиональных рекомендаций, а не как полный исторический обзор области.

18. Будущие исследования

Ряд направлений требует дальнейшего изучения.

Во-первых, нужны более длительные РКИ, чтобы определить, даёт ли персонализированная коррекция постпрандиальных ответов глюкозы преимущества сверх традиционной высококачественной МНТ.

Во-вторых, исследования, сравнивающие разное потребление углеводов, должны характеризовать не только убранные углеводы, но и продукты и макронутриенты, которые их заменяют. Метаболические последствия снижения углеводов нельзя отделить от питательного состава их замены.

В-третьих, исследования ГИ должны различать свойства изолированных продуктов и физиологические ответы на полные смешанные приёмы пищи. Исследования должны учитывать дозу углеводов, клетчатку, обработку, белок, жир и структуру приёма пищи, а не предполагать, что ГИ на уровне продукта сам по себе предсказывает постпрандиальные ответы в обычной жизни.

В-четвёртых, исследования последовательности приёма пищи и хрононутрициологии требуют более крупных выборок, более длительных вмешательств и клинически значимых исходов, а не опоры преимущественно на острые скачки глюкозы.

В-пятых, исследования питания под руководством НМГ должны оценивать исходы помимо глюкозы, включая качество питания, липиды, артериальное давление, потребность в лекарствах, гипогликемию, состав тела, качество жизни, пищевое поведение и сердечно-сосудистый риск.

Наконец, стратегии персонализированного питания следует оценивать в популяциях, представляющих разнообразные этнические, культурные, социально-экономические и географические контексты. Не следует автоматически предполагать, что вмешательство, хорошо работающее в узко отобранной исследовательской популяции, обобщается на неоднородную популяцию людей, живущих с СД2.

19. Заключение

Связь между углеводами в рационе и гликемическим контролем при СД2 нельзя свести к универсальной целевой величине углеводов, списку продуктов, которых следует избегать, или числовому порогу ГИ.

Подходы с пониженным содержанием углеводов могут улучшать гликемические показатели, особенно в течение более коротких периодов, но современные данные не устанавливают единого оптимального потребления углеводов для всех взрослых с СД2. Качество углеводов остаётся основополагающим. Минимально обработанные, питательно плотные, богатые клетчаткой продукты — включая овощи, бобовые, цельные фрукты и цельные злаки — последовательно поддерживаются современными профессиональными рекомендациями США и Европы.

ГИ и ГН дают значимую информацию о качестве углеводов, а режимы питания с более низким ГИ/ГН могут умеренно улучшать гликемический контроль. Тем не менее их клиническую ценность следует интерпретировать в контексте реального питания. Большинство продуктов употребляется в составе смешанных приёмов пищи, в которых количество углеводов, клетчатка, структура и обработка продуктов, белок, жир, размер порции, последовательность приёма пищи и индивидуальная физиология совместно определяют постпрандиальный гликемический ответ. Поэтому ГИ одного компонента даёт лишь частичную информацию о метаболическом ответе на весь приём пищи.

Аналогично, меньший постпрандиальный скачок глюкозы не следует автоматически считать свидетельством лучшего питательного качества. Гликемия — важный клинический исход, но отражает лишь одно измерение питания.

НМГ открывает важную возможность перейти от популяционных средних к наблюдению индивидуальных постпрандиальных ответов. Наиболее обоснованная его роль в нутритивной терапии — дополняющая: НМГ может помочь выявлять закономерности, оценивать ответы на полные приёмы пищи и поддерживать индивидуализированное изменение поведения, но не может самостоятельно определить, подходит ли продукт или режим питания с питательной точки зрения.

Поэтому современный подход к МНТ при СД2 должен объединять количество углеводов, качество углеводов, обработку продуктов, клетчатку, состав всего приёма пищи, режим питания, схему лечения, индивидуальный метаболический ответ, культурный контекст и долгосрочную устойчивость. Такая рамка клинически информативнее, чем одно лишь ограничение углеводов или классификация по ГИ, и даёт основанную на доказательствах базу для ответственного включения НМГ в персонализированное питание.

Список литературы (это перевод оригинальной англоязычной статьи; список литературы приведён на языке оригинала)

1. American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes. 5. Facilitating positive health behaviors and well-being to improve health outcomes: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1). doi:10.2337/dc26-S005.

2. Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG) of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Evidence-based European recommendations for the dietary management of diabetes. Diabetologia. 2023;66(6):965-985. doi:10.1007/s00125-023-05894-8.

3. Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, Gabbay RA, Green J, Maruthur NM, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2022: a consensus report by the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2022;45(11):2753-2786. doi:10.2337/dci22-0034.

4. Blonde L, Umpierrez GE, Reddy SS, McGill JB, Berga SL, Bush M, et al. American Association of Clinical Endocrinology clinical practice guideline: developing a diabetes mellitus comprehensive care plan—2022 update. Endocr Pract. 2022;28(10):923-1049. doi:10.1016/j.eprac.2022.08.002.

5. Beretta MV, Flores CAO, Colameo GF, Echabe LW, Busnello FM. Low-carbohydrate dietary interventions for metabolic control in individuals with type 2 diabetes mellitus: an overview of systematic reviews. Nutr Rev. 2025;83(7). doi:10.1093/nutrit/nuae123.

6. Mongkolsucharitkul P, Surawit A, Pimsen A, Winitchayothin S, Pumeiam S, Pinsawas B, et al. Effectiveness of low-carbohydrate diets on type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials in Eastern vs. Western populations. Diabetes Res Clin Pract. 2025;229:112464. doi:10.1016/j.diabres.2025.112464.

7. Naude CE, Brand A, Schoonees A, Nguyen KA, Chaplin M, Volmink J. Low-carbohydrate versus balanced-carbohydrate diets for reducing weight and cardiovascular risk. Cochrane Database Syst Rev. 2022;1(1). doi:10.1002/14651858.CD013334.pub2.

8. Xu D, Fu L, Pan D, Lu Y, Yang C, Wang Y, et al. Role of whole grain consumption in glycaemic control of diabetic patients: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Nutrients. 2022;14(1):109. doi:10.3390/nu14010109.

9. Whole grain intake, compared to refined grain, improves postprandial glycemia and insulinemia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Rev Food Sci Nutr. 2021. doi:10.1080/10408398.2021.2017838.

10. Ying T, Zheng J, Kan J, Li W, Xue K, Du J, et al. Effects of whole grains on glycemic control: a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective cohort studies and randomized controlled trials. J Health Popul Nutr. 2024;43:47. doi:10.1186/s41043-024-00542-y.

11. Nitzke D, Czermainski J, Rosa C, Coghetto C, Fernandes SA, Carteri RB. Increasing dietary fiber intake for type 2 diabetes mellitus management: a systematic review. World J Diabetes. 2024;15(5):1001-1010. doi:10.4239/wjd.v15.i5.1001.

12. Lu K, Yu T, Cao X, Xia H, Wang S, Sun G, et al. Effect of viscous soluble dietary fiber on glucose and lipid metabolism in patients with type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis on randomized clinical trials. Front Nutr. 2023;10:1253312. doi:10.3389/fnut.2023.1253312.

13. Chiavaroli L, Lee D, Ahmed A, Cheung A, Khan TA, Blanco Mejia S, et al. Effect of low glycaemic index or load dietary patterns on glycaemic control and cardiometabolic risk factors in diabetes: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2021;374. doi:10.1136/bmj.n1651.

14. Ren Y, Sun S, Su Y, Ying C, Luo H. Effect of fruit on glucose control in diabetes mellitus: a meta-analysis of nineteen randomized controlled trials. Front Endocrinol (Lausanne). 2023;14:1174545. doi:10.3389/fendo.2023.1174545.

15. Wolever TMS, Zurbau A, Koecher K, Au-Yeung F. The effect of adding protein to a carbohydrate meal on postprandial glucose and insulin responses: a systematic review and meta-analysis of acute controlled feeding trials. J Nutr. 2024;154(9):2640-2654. doi:10.1016/j.tjnut.2024.07.011.

16. Saldarriaga-Callejas LM, Ratan P, Pasqualotto E, Kodalak S, Bovi T, Trevisan T. Nutrient intake order on metabolic outcomes in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Acta Diabetol. 2026;63(3):399-411. doi:10.1007/s00592-025-02586-0. Correction published 2026. doi:10.1007/s00592-026-02788-0.

17. Slebe R, Wenker E, Schoonmade LJ, Blondin DP, Campbell DJT, Carpentier AC, et al. Effects of timing of meal intake on glucose metabolism: a systematic review and meta-analysis of human intervention studies. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2026:104878. doi:10.1016/j.numecd.2026.104878.

18. Parr EB, Radford BE, Hall RC, Steventon-Lorenzen N, Flint SA, Siviour Z, et al. Comparing the effects of time-restricted eating on glycaemic control in people with type 2 diabetes with standard dietetic practice: a randomised controlled trial. Diabetes Res Clin Pract. 2024;217:111893. doi:10.1016/j.diabres.2024.111893.

19. Jing T, Zhang S, Bai M, Chen Z, Gao S, Li S, et al. Effect of dietary approaches on glycemic control in patients with type 2 diabetes: a systematic review with network meta-analysis of randomized trials. Nutrients. 2023;15(14):3156. doi:10.3390/nu15143156.

20. Ferreira ROM, Trevisan T, Pasqualotto E, Chavez MP, Marques BF, Lamounier RN, et al. Continuous glucose monitoring systems in noninsulin-treated people with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Technol Ther. 2024;26(4):252-262. doi:10.1089/dia.2023.0390.

21. Bannuru RR, Bellini NJ, Bergenstal RM, Beverly EA, Christofides EA, Cox D, et al. Continuous glucose monitoring to guide lifestyle choices with a focus on nutrition in the management of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. J Diabetes Sci Technol. 2025 Oct 18:19322968251384318. doi:10.1177/19322968251384318. Online ahead of print.