Кальций и витамин D для здоровья костей у девочек-подростков и спортсменок: когда достаточно пищи и когда показаны добавки? Нарративный обзор
Автор: Ори Скотт, M.Sc. по нутрициологии · Зарегистрированный диетолог (Израиль) · Основатель Healthy Habits Coaching
Аннотация
Предпосылки
Подростковый возраст — критический период для роста скелета и накопления минералов. Адекватное потребление кальция и витамина D, достаточная доступность энергии и белка, нормальное половое развитие и подходящая механическая нагрузка способствуют формированию костной ткани в этот период. Спортсменки требуют особого внимания, поскольку потенциальная польза нагрузочных упражнений для скелета может снижаться из-за низкой энергетической доступности, нарушений менструального цикла и других компонентов триады спортсменок. В клинической практике сохраняется неопределённость относительно того, когда достаточно одного питания, когда уместна добавка кальция или витамина D, нужно ли рутинно сочетать кальций с магнием и когда следует рассматривать лабораторные исследования или двухэнергетическую рентгеновскую денситометрию (DXA). Вклад питьевой воды также часто упускают из виду, особенно с ростом использования систем обратного осмоса и очищенной бутилированной воды.
Цель
В этом нарративном обзоре рассматриваются современные данные и основные профессиональные рекомендации по кальцию, витамину D, магнию, питанию, минеральному составу питьевой воды, добавкам, менструальному здоровью, лабораторной оценке и DXA у девочек-подростков с особым вниманием к спортсменкам. Основная задача — предложить клинически полезное разграничение между достаточностью питания, добавками при выявленном дефиците потребления, лечением биохимического дефицита и обследованием подростков с повышенным риском для скелета.
Методы
Был проведён целевой нарративный обзор с использованием авторитетных руководств и рецензируемой литературы по детскому здоровью костей, потребностям в нутриентах, спортивной медицине и детской денситометрии. Приоритет отдавался рекомендациям Национальных академий наук, инженерии и медицины / Института медицины (NASEM/IOM), Управления по пищевым добавкам Национальных институтов здоровья (NIH ODS), Американской академии педиатрии (AAP), Endocrine Society, Международного общества клинической денситометрии (ISCD), Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Female Athlete Triad Coalition, а также систематическим обзорам, рандомизированным контролируемым исследованиям и соответствующим наблюдательным и метаболическим исследованиям. Поиск был сосредоточен на сочетаниях терминов девочки-подростки, кальций, витамин D, магний, питьевая вода, обратный осмос, минеральная плотность костной ткани, пиковая костная масса, спортсменка, менструальная дисфункция, стрессовый перелом кости, добавки и DXA. Данные по взрослым использовались только для контекста, когда педиатрических данных было недостаточно. Литература изучена до сентября 2026 года. Поскольку целью был нарративный синтез, а не исчерпывающий систематический поиск доказательств, метаанализ и формальная оценка риска систематической ошибки на уровне отдельных исследований не проводились.
Результаты
Для девочек в возрасте 9–18 лет RDA кальция составляет 1 300 мг/сут, а RDA витамина D — 600 МЕ (15 мкг)/сут. Эти значения отражают общее суточное потребление и не должны трактоваться как автоматические дозы добавок. Пища и обогащённые продукты остаются предпочтительным способом удовлетворения потребности в кальции. Если после коррекции питания сохраняется устойчивый дефицит, для восполнения расчётной разницы можно использовать добавки кальция. Карбонат кальция и цитрат кальция — наиболее часто применяемые формы; карбонат содержит большую долю элементарного кальция и, как правило, принимается с пищей, тогда как цитрат меньше зависит от кислотности желудка. Фракционная абсорбция кальция из добавок наиболее высока при разовых дозах около 500 мг элементарного кальция и менее.
Магний важен для обмена костной ткани и минералов, но современные данные не поддерживают рутинное совместное назначение магния лишь потому, что требуется добавка кальция. Потребление магния следует оценивать независимо. Питьевая вода может вносить вклад кальция и магния, однако концентрации значительно различаются. Вода после обратного осмоса и некоторые очищенные бутилированные воды содержат мало кальция или магния, тогда как отдельные минеральные воды дают нутриционно значимые количества. Маломинерализованную воду не следует описывать как самостоятельную причину минерального дефицита; она устраняет один возможный пищевой источник и потому может стать значимой, когда общее потребление на грани.
У спортсменок адекватность кальция и витамина D необходимо рассматривать в рамках более широкой оценки энергетического статуса, менструальной функции, роста, тренировок и стрессовых переломов костей. Лабораторные исследования и DXA лучше использовать избирательно, исходя из клинического риска, а не как универсальные скрининговые процедуры.
Выводы
Здоровым девочкам-подросткам, достигающим адекватного потребления кальция и витамина D, как правило, не требуется рутинная добавка кальция. Устойчивые дефициты потребления следует сначала устранять с помощью пищи и обогащённых продуктов, а добавки применять при необходимости для восполнения остаточного дефицита. Магний следует включать в оценку питания, но не следует автоматически сочетать его с кальцием. Источник воды — потенциально значимый компонент оценки минералов, особенно когда вода обратного осмоса или очищенная вода заменила водопроводную или минеральную воду, содержащую минералы. У спортсменок достаточная энергетическая доступность и репродуктивное здоровье являются основой здоровья скелета и не могут быть заменены минеральными добавками. Лечебные дозы при диагностированных дефицитах и решения о лабораторных исследованиях или DXA требуют индивидуальной клинической оценки.
Ключевые слова: девочки-подростки; кальций; витамин D; магний; питьевая вода; обратный осмос; спортсменка; здоровье костей; пиковая костная масса; триада спортсменок; энергетический дефицит; стрессовый перелом кости; DXA; добавки.
1. Введение
Хотя остеопороз обычно становится клинически заметным позже в жизни, здоровье скелета имеет важные истоки в процессе развития. Детство и подростковый возраст — периоды быстрого роста костей, моделирования и накопления минералов, а количество кости, приобретённое в период роста, определяет скелетный запас, доступный во взрослом возрасте. Эта связь обосновывает внимание к питанию и физической активности в подростковом возрасте, но не доказывает, что добавки в подростковом возрасте самостоятельно предотвращают постменопаузальный остеопороз.
Это различие важно. На пиковую костную массу влияют генетические факторы, половое развитие, половые гормоны, доступность энергии и белка, потребление кальция и витамина D, механическая нагрузка, заболевания и приём лекарств. Поэтому ни один нутриент нельзя рассматривать изолированно.
Тем не менее кальций заслуживает особого внимания, так как потребность в нём возрастает в периоды быстрого роста скелета. Витамин D необходим для гомеостаза кальция и минерализации скелета. Магний также физиологически важен, хотя его роль в рутинной супплементации значительно менее подтверждена. Ещё один источник кальция и магния — питьевая вода — часто не учитывается при оценке питания. Это упущение может становиться всё более значимым по мере того, как домохозяйства заменяют водопроводную воду водой обратного осмоса или коммерческой очищенной водой.
Особенно сложна ситуация у спортсменок. Нагрузочные и ударные упражнения могут давать остеогенный стимул, но недостаточная энергетическая доступность и связанная с ней репродуктивная дисфункция могут нарушать накопление костной массы и повышать склонность к стрессовым переломам костей. Следовательно, назначение кальция без оценки более широкого питательного и эндокринного фона может не затрагивать главный фактор риска для скелета.
Поэтому в этом обзоре рассматриваются четыре практических вопроса: Когда достаточно пищи? Когда уместны добавки кальция или витамина D и в какой форме? Когда магний заслуживает внимания? И когда оценку питания следует дополнить лабораторным обследованием или DXA?
2. Подростковый возраст и накопление костной массы
Половое созревание характеризуется быстрыми изменениями размеров, геометрии и минерального содержания скелета. AAP подчёркивает значение детства и подросткового возраста для накопления костной массы и возможные последствия недостаточного развития скелета для здоровья костей в дальнейшем [3].
Менархе клинически значимо для оценки скелета, особенно потому, что менструальная функция даёт информацию о репродуктивном и энергетическом статусе. Однако его не следует трактовать как момент, с которого начинается вмешательство для здоровья костей. Значительная часть накопления костной массы происходит в ходе полового созревания до менархе.
Поэтому для практических целей питания внимание к здоровью костей должно охватывать поздний детский и подростковый возраст, а не начинаться только после начала менструаций.
Это особенно важно для спортсменок. Годы, когда растёт объём тренировок, нередко совпадают с быстрым ростом и половым созреванием. Поэтому потребности в питании должны обеспечивать базовую физиологическую функцию, рост и развитие, а также дополнительные нагрузки тренировок и восстановления.
3. Потребность в кальции в подростковом возрасте
RDA кальция для девочек и мальчиков в возрасте 9–18 лет составляет 1 300 мг/сут [1,2].
Возраст | RDA кальция |
4–8 лет | 1 000 мг/сут |
9–13 лет | 1 300 мг/сут |
14–18 лет | 1 300 мг/сут |
19–50 лет | 1 000 мг/сут |
Та же RDA в 1 300 мг/сут применяется к беременным и кормящим подросткам в возрасте 14–18 лет [1,2].
RDA относится к общему потреблению кальция. Оно включает кальций из пищи, обогащённых продуктов и напитков, питьевой воды и добавок.
Поэтому неверно трактовать эту рекомендацию как предписание принимать 1 300 мг кальция в виде добавки сверх обычного рациона подростка.
4. Пища как основной источник кальция
Рекомендации AAP отдают предпочтение пищевому кальцию и не рекомендуют рутинный приём добавок кальция здоровым детям и подросткам с адекватным потреблением [3].
Эта позиция согласуется с более широким принципом питания: добавка должна отвечать выявленной потребности, а не автоматически заменять пищу.
К полезным источникам кальция относятся молоко, йогурт, сыр, растительные напитки, обогащённые кальцием, тофу, свёрнутый с кальцием, обогащённые продукты и консервированная рыба с съедобными костями. Фактическое содержание кальция в обогащённых продуктах значительно варьирует, и его следует определять по этикетке, а не предполагать.
Поэтому практическая оценка питания должна определить привычное потребление кальция до рекомендации добавок.
Если подросток потребляет около 900 мг/сут при цели 1 300 мг/сут, расчётный дефицит составляет около 400 мг/сут. Первоначальное вмешательство — выяснить, можно ли восполнить эту разницу обычными продуктами или соответствующим образом обогащёнными продуктами.
Только если разница сохраняется, добавка становится необходимой.
Это можно кратко выразить так:
Оценить потребление → оптимизировать питание → повторно оценить потребление → определить остаточный дефицит → при необходимости восполнить остаточный дефицит добавкой.
5. Что дают добавки?
В рандомизированных исследованиях сообщалось об улучшении отдельных показателей накопления костных минералов при дополнительном назначении кальция девочкам-подросткам, особенно когда исходное потребление кальция было относительно низким [4,5].
Эти результаты следует интерпретировать в контексте более широкой доказательной базы.
Метаанализ 19 рандомизированных исследований с участием 2 859 детей не выявил значимого влияния добавок кальция на МПК шейки бедра или поясничного отдела позвоночника. Были выявлены небольшие эффекты в отношении содержания костных минералов всего тела и МПК верхней конечности, но исследователи сочли маловероятным, что они приведут к клинически значимому снижению риска переломов [6].
Таким образом, данные поддерживают достижение адекватного потребления кальция, но не поддерживают рутинное назначение добавок здоровым детям с достаточным потреблением кальция в попытке достичь плотности костей выше, чем можно получить при адекватном питании.
Точно так же отсутствуют данные о том, что добавки кальция в подростковом возрасте напрямую предотвращают постменопаузальный остеопороз спустя десятилетия. Более осторожный вывод таков: адекватное потребление кальция — один из компонентов питательной и физиологической среды, необходимой для нормального накопления костной массы.
6. Назначение кальция: важен элементарный кальций
Когда добавка необходима, клинически значимым является количество элементарного кальция, а не общая масса соединения кальция [7].
Карбонат кальция и цитрат кальция — наиболее часто используемые препараты.
6.1 Карбонат кальция
Карбонат кальция содержит примерно 40% элементарного кальция по массе. Поскольку его растворение в большей степени зависит от кислотности желудка, его, как правило, следует принимать с пищей [7].
Относительно высокое содержание элементарного кальция позволяет обеспечить необходимую дозу кальция меньшим количеством соединения.
6.2 Цитрат кальция
Цитрат кальция содержит примерно 21% элементарного кальция по массе. Он меньше зависит от кислотности желудка и может приниматься с пищей или без неё. Он может быть предпочтительнее, когда карбонат кальция плохо переносится или когда клинически значима сниженная кислотность желудка [7].
6.3 Размер дозы
Фракционная абсорбция снижается по мере увеличения количества добавочного кальция, принимаемого за один раз. NIH ODS указывает, что около 500 мг элементарного кальция и менее за один приём — диапазон, в котором фракционная абсорбция наиболее высока [7].
Таким образом, если необходима добавка:
суточная доза добавки должна отражать дефицит питания, а более крупные потребности в добавках, как правило, следует делить на отдельные приёмы примерно по ≤500 мг элементарного кальция, когда это практически возможно.
Это принцип приёма, а не рекомендация давать каждому подростку 500 мг/сут.
7. Витамин D
RDA витамина D для подростков составляет 600 МЕ (15 мкг)/сут [1,8].
Как и в случае кальция, RDA — это целевой показатель питательного потребления, а не автоматическое назначение дополнительной добавки.
Витамин D доступен главным образом в виде витамина D3 (холекальциферол) и витамина D2 (эргокальциферол). Оба могут повышать сывороточную концентрацию 25-гидроксивитамина D.
Клиническое руководство Endocrine Society 2024 года разграничивает эмпирическое применение витамина D в нутритивных или профилактических целях и неизбирательный биохимический скрининг, а также лечение установленного заболевания [9].
Это разграничение имеет решающее значение для клинической интерпретации:
нутритивное потребление и лечение дефицита витамина D — не одно и то же вмешательство.
Здоровый подросток должен достигать рекомендуемого потребления. Подросток с клинически выявленным дефицитом витамина D нуждается в индивидуальном плане лечения, основанном на диагнозе, тяжести, лежащих в основе факторах риска и последующей оценке.
По этой причине терапевтические схемы с высокими дозами витамина D не следует превращать в рекомендации для всей популяции.
8. Оценка сывороточного кальция и витамина D
Сывороточный кальций строго регулируется гомеостатически и не является подходящей мерой привычного потребления кальция [7].
Поэтому у подростка может быть нормальный циркулирующий кальций, несмотря на недостаточное потребление кальция с пищей.
Нутритивную достаточность кальция следует оценивать прежде всего по пищевому потреблению, тогда как сывороточный кальций следует измерять, когда клинический вопрос касается гомеостаза кальция или основного заболевания.
Если статус витамина D требует биохимической оценки, подходящим маркером является сывороточный 25-гидроксивитамин D [25(OH)D].
Рутинное определение 25(OH)D у каждого здорового подростка не поддерживается. Руководства AAP отдают предпочтение целенаправленной оценке у детей и подростков с клиническими состояниями, связанными с хрупкостью скелета [3]. Современные рекомендации Endocrine Society также не советуют излишнее рутинное тестирование в здоровой популяции [9].
9. Магний и здоровье костей в подростковом возрасте
Магний не следует исключать из обсуждения минерального питания и физиологии скелета.
RDA составляет 240 мг/сут для возраста 9–13 лет. Для девочек 14–18 лет она повышается до 360 мг/сут [10].
Магний участвует во множестве ферментативных реакций и влияет на минеральный обмен и структуру костей. Тяжёлый дефицит магния также имеет важное клиническое значение для гомеостаза кальция.
Тем не менее физиологическая важность не создаёт показания к рутинному приёму добавок.
В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании Карпентера и коллег изучали добавки магния у здоровых девочек 8–14 лет, у которых потребление магния было ниже 220 мг/сут. Участницы получали 300 мг/сут элементарного магния в виде оксида магния в течение года. В группе магния наблюдалось большее накопление интегрального содержания костных минералов в бедре, хотя эффекты в отдельных участках скелета не были однородно значимыми [11].
Исследование показывает, что магний заслуживает внимания при низком потреблении. Оно не доказывает, что все девочки-подростки должны получать магний или что магний обязательно должен сопровождать добавки кальция.
Отдельное метаболическое исследование у девочек-подростков показало, что увеличение потребления кальция не ухудшало абсорбцию или баланс магния [12].
Поэтому современные данные поддерживают следующую интерпретацию:
Адекватность магния важна, но добавка кальция сама по себе не создаёт показания к добавке магния.
Пищевой магний следует оценивать независимо. Пищевые источники — включая бобовые, орехи, семена, цельные злаки и зелёные листовые овощи — остаются предпочтительными, когда можно обеспечить адекватное потребление.
Допустимый верхний уровень потребления магния из добавок и лекарственных препаратов составляет 350 мг/сут для подростков 9–18 лет [10]. Этот предел не включает магний, естественным образом содержащийся в пище.
10. Питьевая вода: упускаемый из виду источник кальция и магния
Питьевая вода не является нутритивно инертной.
ВОЗ признаёт, что питьевая вода может вносить вклад в потребление кальция и магния и что процессы обработки могут изменять минеральный состав [13]. Масштаб этого вклада зависит от исходного источника воды и применяемой обработки.
Это различие стало значимым с ростом использования бытовой фильтрации, систем обратного осмоса и коммерческой очищенной бутилированной воды.
10.1 Вода обратного осмоса
Обратный осмос предназначен для удаления растворённых веществ и, следовательно, удаляет значительные количества кальция и магния.
Недавний общественный анализ, сравнивавший методы бытовой фильтрации, обнаружил заметно более низкие концентрации кальция и магния в воде после обратного осмоса, чем в нефильтрованной водопроводной воде, тогда как обычная фильтрация в кувшине гораздо меньше влияла на минеральный состав [14].
Этот вывод не следует трактовать так, будто вода обратного осмоса сама по себе вызывает дефицит магния или кальция.
Скорее:
когда питьевая вода, содержащая минералы, заменяется деминерализованной, устраняется потенциальный источник пищевого кальция и магния.
Имеет ли это нутритивное значение, зависит от остального рациона.
Для человека, получающего много кальция и магния из пищи, разница может быть незначительной. Для подростка, у которого потребление уже на грани, устранение ранее значимого вклада воды может увеличить нутритивный дефицит.
10.2 Бутилированная вода
Бутилированную воду не следует рассматривать как единую нутритивную категорию.
Опубликованные анализы демонстрируют большие различия между продуктами. В одном исследовании 92 бутилированных вод концентрации кальция варьировали от менее 0,1 мг/л до примерно 360 мг/л, а магния — от менее 0,01 мг/л до примерно 106 мг/л [15].
Следовательно, некоторые минеральные воды могут вносить существенный вклад в потребление кальция и магния, тогда как очищенные бутилированные воды могут не давать почти ничего.
Поэтому термин бутилированная вода даёт недостаточно информации для нутритивной оценки.
10.3 Значение для оценки питания
Более полный минеральный анамнез должен включать основной источник питьевой воды пациентки:
водопроводная вода; вода обычной фильтрации; вода обратного осмоса; очищенная бутилированная вода; родниковая вода; или минеральная вода.
Если минеральный состав известен, кальций и магний, поступающие с водой, можно обоснованно включать в оценку общего потребления.
При употреблении воды обратного осмоса или очищенной воды не следует предполагать значимое содержание кальция или магния, если только система не реминерализует воду или анализ производителя не подтверждает концентрации минералов.
Таким образом, общее поступление минералов можно представить так:
пища + обогащённые продукты/напитки + минеральный вклад воды + добавки.
Такой подход предпочтительнее, чем рассмотрение добавок в отрыве от остального.
11. Спортсменка: физическая нагрузка не гарантирует защиту скелета
Физическая активность может давать важный остеогенный стимул. Нагрузочные, ударные и многонаправленные нагрузки особенно значимы для адаптации скелета.
Однако польза физической нагрузки отчасти зависит от физиологической среды, в которой проходят тренировки.
Обновлённый консенсус Female Athlete Triad Coalition 2025 года описывает три взаимодействующих домена: энергетический статус, репродуктивную функцию и здоровье костей [16,17].
Эта модель особенно важна в подростковом возрасте.
Достаточно питающаяся спортсменка с регулярным менструальным циклом, подвергающаяся подходящей механической нагрузке, может развить благоприятные характеристики скелета. И наоборот, высокие энергозатраты на тренировки в сочетании с недостаточным потреблением энергии могут нарушать репродуктивную функцию и ухудшать накопление костной массы.
Таким образом:
высокая физическая нагрузка + адекватная энергетическая доступность принципиально отличается от высокой физической нагрузки + хронического энергетического дефицита.
Последнее может сопровождаться менструальной дисфункцией, нарушением накопления костной массы и стрессовыми переломами костей [16,17].
12. Кальций и витамин D не могут компенсировать низкую энергетическую доступность
Спортсменка может соблюдать рекомендации по кальцию и витамину D и всё же иметь нарушенное здоровье скелета, если энергетическая доступность хронически недостаточна.
Это имеет прямое значение для практики питания.
Если у спортсменки наблюдаются менструальная дисфункция, повторные стрессовые переломы костей, ограничительное питание, аномальный рост или другие признаки недостаточной энергетической доступности, лечение не должно начинаться и заканчиваться таблетками кальция.
Оценка должна охватывать общее потребление энергии, доступность углеводов и белка, время приёмов пищи, энергозатраты на тренировки, рост, менструальную функцию, психологические и поведенческие факторы и общую достаточность микронутриентов.
Консенсус по триаде спортсменок 2025 года ставит восстановление адекватного энергетического статуса в центр лечения и поддерживает междисциплинарное ведение с участием специалистов в области медицины и питания [17].
Кальций и витамин D остаются необходимыми компонентами помощи, но не могут заменить адекватную энергетическую доступность.
13. Менструальная функция как клинический маркер
Менструальный анамнез — важный компонент оценки скелета у девочек-подростков, особенно у спортсменок.
К значимой информации относятся возраст менархе, время, прошедшее с менархе, частота циклов, продолжительные интервалы без менструации, изменения менструаций после увеличения тренировок или ограничений в питании, а также другие симптомы, указывающие на эндокринное или гинекологическое заболевание.
Менструальные нарушения на раннем этапе после менархе требуют возрастной интерпретации. Тем не менее длительную или повторяющуюся менструальную дисфункцию не следует автоматически считать нормальным следствием спортивных тренировок.
Консенсус по триаде подчёркивает оценку менструальных нарушений в более широком контексте энергетического статуса и здоровья костей [16,17].
14. Когда оправдана лабораторная оценка
Рутинное расширенное лабораторное обследование не нужно здоровым подросткам с нормальным ростом, адекватным питанием, нормальным менструальным развитием и без признаков хрупкости скелета.
Обследование становится уместным, когда клинический анамнез или осмотр вызывают подозрение на метаболическое, эндокринное, нутритивное, почечное, желудочно-кишечное, гематологическое или иное заболевание.
В зависимости от дифференциального диагноза обследование по назначению врача может включать 25(OH)D, сывороточный кальций с альбумином или ионизированный кальций при необходимости, фосфор, магний, щелочную фосфатазу, паратиреоидный гормон, почечные и печёночные биохимические показатели, общий анализ крови, показатели обмена железа, исследование щитовидной железы и целевые исследования репродуктивной или желудочно-кишечной систем.
Это не универсальная скрининговая панель.
Выбор исследований должен определяться клинической картиной.
15. DXA у детей и подростков
DXA — предпочтительный клинический метод оценки содержания костных минералов и площадной минеральной плотности кости у детей и подростков, но не популяционный скрининговый тест.
ISCD рекомендует DXA в составе комплексной оценки скелета у пациентов с повышенным риском переломов, когда результат, как ожидается, повлияет на клиническую тактику [18].
Предпочтительные педиатрические области включают поясничный отдел позвоночника в заднепередней проекции и всё тело без головы.
Педиатрическая интерпретация существенно отличается от интерпретации у взрослых.
Следует использовать Z-баллы, а не T-баллы.
Педиатрический диагноз остеопороза не следует ставить только на основании денситометрических критериев.
При отсутствии компрессионных переломов позвонков критерии ISCD требуют как клинически значимой истории переломов, так и Z-балла МПК ≤−2,0. Клинически значимая история переломов определяется как не менее двух переломов длинных костей до 10 лет или не менее трёх переломов длинных костей в любом возрасте до 19 лет [18].
Один или несколько компрессионных переломов позвонков без высокоэнергетической травмы или местного заболевания указывают на остеопороз независимо от МПК.
Термин остеопения не следует использовать в педиатрических заключениях DXA [18].
16. DXA и спортсменка-подросток
Занятия спортом сами по себе не являются показанием к DXA.
Решение должно скорее отражать совокупный риск для скелета.
К значимым соображениям относятся длительная менструальная дисфункция, существенный или стойкий энергетический дефицит, клинически значимая потеря веса или низкий вес, расстройства пищевого поведения, повторные стрессовые переломы костей, переломы при малой травме, хронические заболевания или лекарства, влияющие на кость, и другие признаки нарушенного здоровья скелета [17].
Такой подход, основанный на риске, клинически более содержателен, чем рутинный скрининг по возрасту.
17. Сравнение основных рекомендаций
Клинический вопрос | Интерпретация на основе доказательств |
Потребность в кальции, возраст 9–18 лет | 1 300 мг/сут общее потребление |
Потребность в витамине D | 600 МЕ (15 мкг)/сут общее потребление |
Здоровый подросток, покрывающий потребность в кальции с пищей | Без рутинной добавки кальция |
Пищевой кальций ниже цели | Сначала оптимизировать пищу/обогащённые продукты |
Стойкий дефицит кальция | Рассмотреть добавку элементарного кальция в количестве, достаточном для восполнения дефицита |
Карбонат кальция | ~40% элементарного кальция; предпочтительно с пищей |
Цитрат кальция | ~21% элементарного кальция; меньше зависит от кислотности желудка |
Большая потребность в добавочном кальции | Предпочтительно дробное введение; фракционная абсорбция наиболее высока при ≤500 мг элементарного кальция на приём (примерно) |
Дефицит витамина D | Отдельно от поддерживающего питания; лечение по назначению врача |
Достаточный магний | Нет доказательной потребности добавлять магний к кальцию |
Низкое потребление магния | Улучшить питание; добавки избирательно, если клинически уместно |
Вода обратного осмоса/очищенная вода | Может содержать очень мало Ca/Mg; оценить рацион в целом |
Минеральная вода | Может вносить существенный вклад Ca/Mg; проверить этикетку/состав |
Здоровый подросток без симптомов | Без рутинной DXA или широкого лабораторного скрининга |
Менструальная дисфункция/стрессовый перелом кости/иной риск для скелета | Более широкая медицинская и нутритивная оценка; рассмотреть целевые анализы и DXA |
18. Практический клинический алгоритм питания
Данные поддерживают последовательный, а не ориентированный на добавки подход.
Шаг 1: Определить контекст развития и клиническую картину
Оценить возраст, траекторию роста, половое развитие, менструальный анамнез, заболевания, лекарства, историю переломов и занятия спортом.
Шаг 2: Оценить рацион в целом
Оценить кальций, витамин D, магний, энергию, белок и общую достаточность рациона.
Шаг 3: Спросить о воде
Выяснить, является ли привычная питьевая вода водопроводной, обычно фильтрованной, обратного осмоса, очищенной бутилированной, родниковой или минеральной.
Если концентрации кальция и магния известны и нутритивно значимы, включить их в расчётное потребление.
Шаг 4: Устранить недостаточность на уровне продуктов
Использовать продукты, содержащие кальций и магний, и надлежащим образом обогащённые продукты для устранения пробелов в питании, когда это практически возможно.
Шаг 5: Рассчитать оставшийся дефицит кальция
Для подростков 9–18 лет:
цель 1 300 мг/сут − расчётное потребление = приблизительный остаточный дефицит кальция.
Шаг 6: Добавки — только при необходимости
Если дефицит нельзя обоснованно восполнить пищей, рассмотреть добавку элементарного кальция в количестве, достаточном для покрытия остаточного дефицита.
Шаг 7: Отличать нутритивную добавку от лечения
Дефицит витамина D, гипокальциемия, значимая гипомагниемия, метаболическое заболевание костей и другие биохимические отклонения требуют медицинской диагностики и индивидуального лечения, а не рутинных нутритивных добавок.
Шаг 8: Расширить оценку при наличии риска для скелета
Менструальная дисфункция, повторные стрессовые переломы костей, переломы при малой травме, значительные ограничения в питании, аномальный рост или подозрение на основное заболевание должны побуждать к целевому клиническому обследованию и рассмотрению DXA, когда это уместно.
19. Значение для долгосрочной профилактики остеопороза
Цель питания для здоровья костей в подростковом возрасте следует формулировать точно.
Современные данные не показывают, что рутинные добавки кальция, витамина D или магния у достаточно питающихся девочек-подростков предотвращают постменопаузальный остеопороз спустя десятилетия.
Более обоснованная цель — избегать предотвратимых ограничений нормального накопления костной массы.
Адекватное потребление кальция и витамина D, достаточная энергия и белок, достаточное количество магния и других микронутриентов, нормальное половое и репродуктивное развитие и подходящая механическая нагрузка вместе создают среду, благоприятную для накопления костной массы.
Для спортсменок это означает сохранение пользы физической активности для скелета при одновременном предотвращении хронического энергетического дефицита и репродуктивной дисфункции.
Поэтому долгосрочную профилактику для скелета не следует понимать как приём подростками добавок против будущего остеопороза. Её следует понимать как защиту нормального развития костей в период, когда физиологически ожидается существенное накопление костной массы.
20. Выводы и клинический справочник
Имеющиеся данные поддерживают подход «сначала пища», стратифицированный по риску, к питанию для здоровья костей у девочек-подростков.
Для девочек 9–18 лет RDA кальция составляет 1 300 мг/сут общего потребления, а RDA витамина D — 600 МЕ (15 мкг)/сут общего потребления. Эти значения являются целевыми показателями питания и не должны трактоваться как рутинные дозы добавок.
Когда достаточно пищи
Здоровому подростку, чей привычный рацион обеспечивает примерно 1 300 мг/сут кальция и достаточное количество витамина D, рутинная добавка кальция не требуется.
Пища и надлежащим образом обогащённые продукты должны оставаться основным вмешательством, когда потребление ниже цели.
Когда уместна добавка кальция наряду с пищей
Если вмешательство в питание не закрывает дефицит кальция стабильно, добавка может использоваться для восполнения оставшегося дефицита, а не для автоматического обеспечения 1 300 мг/сут в виде добавки.
В назначении следует указывать элементарный кальций.
Карбонат кальция содержит около 40% элементарного кальция и, как правило, принимается с пищей.
Цитрат кальция содержит около 21% элементарного кальция, меньше зависит от кислотности желудка и может приниматься с пищей или без неё.
Когда требуются более крупные количества добавок, приём, как правило, следует разделять так, чтобы отдельные дозы составляли примерно 500 мг элементарного кальция и менее, поскольку фракционная абсорбция выше при меньших разовых дозах.
Витамин D
Целевой показатель питания для здоровых подростков — 600 МЕ/сут общего потребления витамина D.
Нутритивную добавку, используемую для достижения этой потребности, следует отличать от лечения дефицита витамина D. Терапевтические дозы при диагностированном дефиците требуют выбора, продолжительности и наблюдения под руководством врача и не должны выводиться из популяционной RDA.
Магний
Магний важен для физиологии костей и минералов и должен включаться в оценку питания.
RDA составляет 240 мг/сут в возрасте 9–13 лет и 360 мг/сут для девочек 14–18 лет.
Современные данные не поддерживают рутинное добавление магния лишь потому, что требуется добавка кальция.
Когда потребление магния недостаточно, сначала следует улучшить пищевые источники, когда это практически возможно. Добавки можно рассматривать, когда пищевая недостаточность сохраняется или дефицит клинически подозревается либо установлен.
Верхний предел 350 мг/сут для подростков относится к магнию из добавок и лекарств, а не к магнию, естественно присутствующему в пище.
Питьевая вода
Источник воды следует включать в оценку минералов.
Вода обратного осмоса и многие очищенные воды вносят мало кальция или магния, если их впоследствии не реминерализуют. Их использование не следует описывать как самостоятельную причину минерального дефицита, но замена воды, содержащей минералы, деминерализованной может устранить из рациона значимый источник кальция или магния.
Бутилированную воду нельзя классифицировать единообразно. Очищенная бутилированная вода может содержать ничтожные количества минералов, тогда как некоторые минеральные воды содержат существенные количества кальция и магния.
Соответственно, оценка кальция и магния должна учитывать:
пища + обогащённые продукты и напитки + документированный минеральный вклад питьевой воды + добавки.
Для подростков, потребляющих значительные количества воды, включая спортсменов, это различие может быть особенно важным, когда общее потребление минералов на грани.
Спортсменки
Спортсменкам не следует автоматически назначать более высокие дозы кальция или витамина D только потому, что они тренируются.
Адекватная энергетическая доступность, нормальный рост, менструальная/репродуктивная функция и надлежащее восстановление — основа здоровья скелета. Добавки кальция и витамина D не могут исправить последствия стойкого энергетического дефицита для скелета.
Менструальная дисфункция, ограничительное питание, повторные стрессовые переломы костей, значительные изменения траектории роста или веса и переломы при малой травме должны побуждать к более широкой клинической и нутритивной оценке.
Лабораторные исследования
Нормальный сывороточный кальций не подтверждает адекватное потребление кальция с пищей.
Достаточность пищевого кальция следует оценивать прежде всего по потреблению.
Когда определение витамина D клинически показано, соответствующим биохимическим маркером является сывороточный 25(OH)D.
Широкое лабораторное обследование должно оставаться целевым по клиническим показаниям, а не проводиться рутинно у каждого здорового подростка.
DXA
DXA не следует использовать как универсальный скрининг у здоровых девочек-подростков или спортсменок.
Её следует рассматривать, когда риск для скелета достаточно высок и результат, как ожидается, повлияет на тактику ведения.
Педиатрическая интерпретация DXA требует Z-баллов, а не T-баллов, а остеопороз не следует диагностировать только по плотности костей.
Итоговый клинический принцип
Данные поддерживают следующую иерархию:
адекватное потребление энергии и нормальный рост/половое развитие → достаточность кальция, витамина D и магния за счёт пищи → учёт минерального вклада питьевой воды → целевые добавки при стойких нутритивных дефицитах → медицинское обследование при подозрении на дефицит или заболевание → DXA по показаниям риска и специализированное ведение при подозрении на хрупкость скелета.
Цель — не максимальная минеральная супплементация. Это адекватная доступность минералов в рамках общей питательной, гормональной и механической среды, поддерживающей нормальное развитие скелета.
Образовательная и клиническая оговорка
Этот нарративный обзор предназначен только для образовательных, академических и профессионально-справочных целей. Он не является индивидуальным медицинским советом, диагнозом или назначением.
Рекомендуемые суточные нормы — это целевые показатели потребления нутриентов на уровне популяции, и их не следует трактовать как лечебные дозы для конкретного ребёнка или подростка. Потребность в добавках, форму, дозу, продолжительность, время приёма, лекарственно-нутритивные взаимодействия, лабораторный мониторинг, а также решения о DXA или направлении к специалисту должен определять квалифицированный медицинский работник с учётом возраста, роста и полового развития, привычного потребления пищи и воды, медицинского анамнеза, лекарств, функции почек и желудочно-кишечного тракта, менструального статуса, занятий спортом, истории переломов, лабораторных данных и других индивидуальных факторов риска.
Лечение дефицита витамина D, гипокальциемии, клинически значимого дефицита магния, метаболического заболевания костей, мальабсорбции, болезней почек, расстройств пищевого поведения или нарушений, связанных с триадой спортсменок, требует индивидуальной клинической оценки. Терапию высокими дозами кальция, витамина D или магния не следует начинать у ребёнка или подростка только на основании информации, содержащейся в этом обзоре. Эта статья является переводом оригинального обзора на английском языке; список литературы оставлен на языке оригинала.
Список литературы
Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: National Academies Press; 2011. doi:10.17226/13050.
National Institutes of Health, Office of Dietary Supplements. Calcium: Fact Sheet for Health Professionals. Bethesda, MD: National Institutes of Health.
Golden NH, Abrams SA; Committee on Nutrition. Optimizing bone health in children and adolescents. Pediatrics. 2014;134(4). doi:10.1542/peds.2014-2173.
Lloyd T, Andon MB, Rollings N, et al. Calcium supplementation and bone mineral density in adolescent girls. JAMA. 1993;270(7):841-844.
Lambert HL, Eastell R, Karnik K, Russell JM, Barker ME. Calcium supplementation and bone mineral accretion in adolescent girls: an 18-mo randomized controlled trial with 2-y follow-up. Am J Clin Nutr. 2008;87(2):455-462. doi:10.1093/ajcn/87.2.455.
Winzenberg T, Shaw K, Fryer J, Jones G. Effects of calcium supplementation on bone density in healthy children: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2006;333:775. doi:10.1136/bmj.38950.561400.55.
National Institutes of Health, Office of Dietary Supplements. Calcium: Fact Sheet for Health Professionals. Bethesda, MD: National Institutes of Health.
National Institutes of Health, Office of Dietary Supplements. Vitamin D: Fact Sheet for Health Professionals. Bethesda, MD: National Institutes of Health.
Demay MB, Pittas AG, Bikle DD, et al. Vitamin D for the prevention of disease: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2024;109(8):1907-1947. doi:10.1210/clinem/dgae290.
National Institutes of Health, Office of Dietary Supplements. Magnesium: Fact Sheet for Health Professionals. Bethesda, MD: National Institutes of Health.
Carpenter TO, DeLucia MC, Zhang JH, et al. A randomized controlled study of effects of dietary magnesium oxide supplementation on bone mineral content in healthy girls. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(12):4866-4872. doi:10.1210/jc.2006-1391.
Andon MB, Ilich JZ, Tzagournis MA, Matkovic V. Magnesium balance in adolescent females consuming a low- or high-calcium diet. Am J Clin Nutr. 1996;63(6):950-953. doi:10.1093/ajcn/63.6.950.
World Health Organization. Calcium and Magnesium in Drinking-water: Public Health Significance. Geneva: World Health Organization; 2009.
Study of household water filtration and purification systems examining changes in calcium, magnesium and other mineral concentrations, including reverse-osmosis treatment. 2024. PMID:39349095.
Study of calcium and magnesium concentrations in commercially available bottled waters. 2020. PMID:33228885.
Female Athlete Triad Coalition expert panel. 2025 Update to the Female Athlete Triad Coalition Consensus Statement. Part 1: State of the science and introduction of a new adolescent model. Sports Med. 2025/2026. PMID:41474493.
Female Athlete Triad Coalition expert panel. 2025 Update to the Female Athlete Triad Coalition Consensus Statement. Part 2: Clinical guidelines for screening, diagnosis, treatment, and return to play for adolescents and adults. Sports Med. 2026;56(2):375-427. PMID:41474492.
International Society for Clinical Densitometry. 2019 ISCD Official Pediatric Positions: Skeletal Health Assessment in Children from Infancy to Adolescence. Middletown, CT: ISCD; 2019.
Weber DR, Boyce A, Gordon C, et al. The utility of DXA assessment at the forearm, proximal femur, and lateral distal femur, and vertebral fracture assessment in the pediatric population: 2019 ISCD Official Position. J Clin Densitom. 2019;22(4):567-589.
Baethge C, Goldbeck-Wood S, Mertens S. SANRA—a scale for the quality assessment of narrative review articles. Res Integr Peer Rev. 2019;4:5. doi:10.1186/s41073-019-0064-8.
Комментарии