תזונה ושימוש בתרופות בטוחים לכליות לאורך שלבי מחלת כליות כרונית: תרופות נפרוטוקסיות, סיכונים תזונתיים ואסטרטגיות מבוססות ראיות להגנה על הכליות—סקירה נרטיבית

מאת אורי סקוט, M.Sc. בתזונה · דיאטן קליני מוסמך (ישראל) · מייסד Healthy Habits Coaching

תקציר

מחלת כליות כרונית (CKD) משנה את אופן הטיפול של הגוף בתרופות, באלקטרוליטים, במינרלים, במוצרי חילוף חומרים וברכיבי המזון. לפיכך, לא ניתן לצמצם את בטיחות הכליות לרשימות של מזונות או תרופות ״טובים״ ו״רעים״. הערכה משמעותית מבחינה קלינית חייבת להבחין בין נפרוטוקסיות ישירה, פגיעה כלייתית חדה הנגרמת מהשפעות המודינמיות, הצטברות תרופות הנגרמת מפגיעה בפינוי הכלייתי, וחשיפות תזונתיות שהופכות לרלוונטיות מבחינה קלינית עקב הפרעות באיזון האשלגן, הזרחן, הנתרן, החומצה-בסיס, הנוזלים או החנקן.

סקירה נרטיבית זו בוחנת את בטיחות התרופות והתזונה לאורך כל קשת ה-CKD, בדגש מיוחד על שלבי CKD G1–G5 ועל אי ספיקת כליות המטופלת בדיאליזה (G5D). ניתנת עדיפות להנחיות קליניות עדכניות, סקירות שיטתיות, מטא-אנליזות וראיות אחרות שפורסמו בכתבי עת עם ביקורת עמיתים ומאונדקסות ב-PubMed/MEDLINE. נוגדי דלקת שאינם סטרואידים (NSAIDs), חומרים אנטימיקרוביאליים נבחרים, ליתיום, מעכבי משאבת פרוטונים בהקשר של פגיעה טובולואינטרסטיציאלית, חומרים אנטי-ניאופלסטיים נבחרים, תכשירי צמחים וחשיפות אחרות שעלולות להיות נפרוטוקסיות מחייבים מידות שונות של הימנעות, התאמת מינון או ניטור. חשוב לציין שתרופות המשנות את ההמודינמיקה הכלייתית אך מקנות הגנה ארוכת טווח על הכליות, ובהן מעכבי מערכת רנין-אנגיוטנסין ומעכבי SGLT2, אין לסווג ללא הבחנה כרעלנים כלייתיים.

גם הטיפול התזונתי תלוי בשלב ובהקשר. מיתון הנתרן נתמך בראיות המדגימות שיפור בלחץ הדם ובאלבומינוריה/פרוטאינוריה. צריכת חלבון מחייבת התאמה אישית בהתאם לשלב ה-CKD, למצב התזונתי, למחלות הנלוות ולטיפול בדיאליזה. הראיות העדכניות אינן תומכות בהגבלה ללא הבחנה של מזונות צמחיים עשירים באשלגן בכל חולה CKD; בניהול האשלגן יש להתחשב באשלגן בסרום, בתרופות, במצב החומצה-בסיס, בתפקוד מערכת העיכול, במקורות המזון ובזמינות הביולוגית של תוספי מזון המכילים אשלגן. גם בניהול הזרחן יש להתחשב במקור ובזמינות הביולוגית, תוך תשומת לב מיוחדת לתוספי זרחן אנאורגני הנספגים היטב.

המסקנה הקלינית העיקרית היא שהגנה על הכליות מחייבת התאמה תרופתית אישית וטיפול תזונתי רפואי ולא רשימות איסור אוניברסליות על מזונות. תפקוד הכליות, האלבומינוריה, הפרעות ביוכימיות, המצב התזונתי, מחלות נלוות, טיפול נלווה ומצב הדיאליזה צריכים לקבוע את עוצמת ההתערבות ואופייה.

מילות מפתח: מחלת כליות כרונית; CKD; נפרוטוקסיות; תרופות נפרוטוקסיות; תזונה כלייתית; טיפול תזונתי רפואי; בטיחות תרופות; NSAIDs; אשלגן; זרחן; נתרן; חלבון תזונתי; תוספי תזונה; פגיעה כלייתית חדה; הגנה על הכליות.

1. מבוא

תזונה בטוחה לכליות היא חלק חשוב בטיפול במחלת כליות כרונית, משום שה-CKD משפיעה על האופן שבו הגוף מטפל בתרופות, באלקטרוליטים, במינרלים, במוצרי חילוף חומרים וברכיבי המזון. מחלת כליות כרונית היא מצב קליני הטרוגני המוגדר על ידי הפרעות במבנה הכליה או בתפקודה שנמשכות לפחות שלושה חודשים ויש להן השלכות על הבריאות. הערכה עכשווית של CKD משלבת הן את קצב הסינון הגלומרולרי (GFR) והן את האלבומינוריה, משום שלא ניתן לאפיין את הפרוגנוזה באופן מספק על סמך קריאטינין בסרום או GFR מוערך (eGFR) בלבד.

הפגיעה ההדרגתית בתפקוד הכליות מביאה להשלכות החורגות מעבר לסינון. הכליה תורמת להומאוסטזיס של אלקטרוליטים וחומצה-בסיס, לחילוף חומרים של מינרלים, לוויסות אנדוקריני, לאיזון נוזלים ולסילוק תרופות רבות ותוצרי חילוף החומרים שלהן. ירידה בתפקוד הכליות עשויה לכן לשנות את ההשלכות הקליניות של חשיפות הנסבלות היטב אצל אנשים עם תפקוד כלייתי תקין.

עם זאת, יש להשתמש במונח נפרוטוקסיות בדייקנות. מזון המכיל אשלגן אינו נפרוטוקסי רק משום שהפרשת האשלגן עלולה להיפגע ב-CKD מתקדמת. באופן דומה, תרופה המסולקת דרך הכליות אינה בהכרח נפרוטוקסית משום שיש להפחית את מינונה כאשר ה-GFR יורד. מנגד, תרופות מסוימות עלולות לגרום נזק כלייתי במישרין או בעקיפין באמצעות מנגנונים הכוללים שינוי בזילוח הכלייתי, נזק טובולרי חד, דלקת אינטרסטיציאלית חדה, נפרופתיה גבישית, מיקרואנגיופתיה פקקתית או נזק טובולואינטרסטיציאלי כרוני.

אי-הבחנה בין מנגנונים אלה עלולה להוביל לשתי טעויות קליניות הפוכות: הימנעות מיותרת ממזונות מזינים ומתרופות מועילות, או אי-זיהוי של חשיפות המעלות באמת את הסבירות לפגיעה כלייתית חדה (AKI) או להתקדמות של CKD.

סקירה זו בוחנת אפוא חשיפות תזונתיות ותרופתיות הרלוונטיות לכליות לפי מנגנון, שלב ה-CKD, ההקשר הביוכימי ואיכות הראיות התומכות.

2. שיטות

2.1 תכנון הסקירה

נערכה סקירה נרטיבית ממוקדת כדי לסנתז ראיות רלוונטיות מבחינה קלינית בנוגע לחשיפות תזונתיות, תרופות, מוצרים ללא מרשם ותוספים אצל מבוגרים עם CKD.

מסגרת הראיות העיקרית התבססה על הנחיית הפרקטיקה הקלינית של KDIGO 2024 להערכה וטיפול במחלת כליות כרונית ועל הנחיית הפרקטיקה הקלינית של KDOQI לתזונה ב-CKD: עדכון 2020. סקירות שיטתיות ומטא-אנליזות שפורסמו בכתבי עת עם ביקורת עמיתים ומאונדקסות ב-PubMed/MEDLINE שימשו בעדיפות להערכת שאלות תזונתיות ופרמקולוגיות בודדות.

מאחר שזוהי סקירה נרטיבית ולא סקירה שיטתית שנרשמה מראש, אין לפרש את סינתזת הספרות כזיהוי ממצה או כאיחוד כמותי של כל המחקרים הכשירים.

2.2 חיפוש ספרות

נערך חיפוש ב-PubMed/MEDLINE באמצעות צירופים של אוצר מילים מבוקר ומושגי טקסט חופשי הקשורים ל:

• מחלת כליות כרונית;

• אי ספיקת כליות;

• כשל כלייתי;

• פגיעה כלייתית חדה;

• נפרוטוקסיות;

• מחלת כליות הנגרמת מחומרים כימיים;

• בטיחות תרופות;

• NSAIDs;

• נפרוטוקסיות של חומרים אנטימיקרוביאליים;

• חלבון תזונתי;

• נתרן;

• אשלגן;

• זרחן ופוספט;

• תוספי מזון;

• תוספי תזונה; ו

• תכשירי צמחים.

מושגים מייצגים כללו את מונחי ה-MeSH Renal Insufficiency, Chronic, Kidney Failure, Chronic, Acute Kidney Injury, ומונחים רלוונטיים למחלה הנגרמת מתזונה, מתרופות ומחומרים כימיים.

ניתנה עדיפות להנחיות פרקטיקה קלינית, לסקירות שיטתיות, למטא-אנליזות, לניסויים אקראיים מבוקרים כאשר רלוונטי, ולמחקרי תצפית איכותיים כאשר ראיות אקראיות לא היו זמינות או לא היו מתאימות.

מקורות ישנים יותר נשמרו כאשר ייצגו ראיות יסוד או כאשר ראיות עדכניות יותר לא החליפו את העיקרון הקליני הרלוונטי.

2.3 פרשנות הראיות

הראיות פורשו בהתאם לעיצוב המחקר, לעקביות, לישירות, לאוכלוסייה, לחומרת ה-CKD ולישימות הקלינית. קשר סטטיסטי לא פורש כהוכחה לסיבתיות. בפרט, קשרי תצפית הנוגעים לתרופות כגון מעכבי משאבת פרוטונים הובחנו מראיות המבססות נפרוטוקסיות סיבתית ישירה.

גם המלצות הופרדו מראיות להשפעות ביוכימיות. שינוי מובהק סטטיסטית באשלגן בסרום, בזרחן, בלחץ הדם או ב-eGFR אינו מבסס בהכרח שיפור באי ספיקת כליות, באירועים קרדיווסקולריים, בתמותה או באיכות החיים.

3. שלב ה-CKD כמסגרת לבטיחות הכליות

CKD מסווגת באופן מקובל לפי קטגוריית GFR:

קטגוריית GFR	eGFR (מ״ל/דקה/1.73 מ״ר)	תיאור
G1	≥90	GFR תקין או גבוה בנוכחות ראיות אחרות ל-CKD
G2	60–89	ירידה קלה
G3a	45–59	ירידה קלה עד בינונית
G3b	30–44	ירידה בינונית עד חמורה
G4	15–29	ירידה חמורה
G5	<15	אי ספיקת כליות
G5D	דיאליזה	אי ספיקת כליות המטופלת בדיאליזה

סיווג זה שימושי מבחינה קלינית אך אינו מספיק כשלעצמו. אלבומינוריה, סיבת ה-CKD, גיל, סוכרת, מחלה קרדיווסקולרית, מצב נפח הנוזלים, אשלגן בסרום, מצב חומצה-בסיס, מצב תזונתי, תרופות נלוות ו-AKI קודמת משפיעים באופן מהותי על הסיכון.

לפיכך, אותו eGFR אינו מרמז על מרשם תזונתי או תרופתי זהה לכל מטופל.

4. מהי חשיפה רלוונטית לכליות?

יש להבחין בין ארבע קטגוריות.

נפרוטוקסיות ישירה או מבוססת קלינית מתארת חשיפה היכולה לגרום לנזק מבני או תפקודי לכליה. רעילות טובולרית הקשורה באמינוגליקוזידים היא דוגמה לכך.

תפקוד כלייתי לקוי בתיווך המודינמי מתרחש כאשר תרופות משנות את הטונוס של כלי הדם בכליה או את הלחץ התוך-גלומרולרי. NSAIDs הן דוגמה חשובה, בעיקר במצב של התייבשות או אצל אנשים רגישים.

פינוי כלייתי מופחת מתרחש כאשר תפקוד כלייתי לקוי מעלה את החשיפה המערכתית לתרופה או למטבוליט. התרופה עצמה אינה חייבת לפגוע בכליה; במקום זאת, CKD מגבירה את הסיכון לרעילות שאינה כלייתית אלא אם המינון מותאם.

סיכון תזונתי התלוי ב-CKD מתרחש כאשר רכיב תזונתי תקין אחרת הופך קשה לוויסות. אשלגן וזרחן ממחישים הבחנה זו. אין לתאר אף אחד מהם באופן כללי כרעלן כלייתי.

מסגרת מנגנונית זו מבוססת יותר מבחינה קלינית מאשר תיוג חשיפות פשוט כ״בטוחות״ או ״לא בטוחות״.

5. תרופות ובטיחות הכליות

5.1 נוגדי דלקת שאינם סטרואידים

NSAIDs מהוות אחת החשיפות התרופתיות החשובות ביותר הניתנות למניעה הפוגעות בכליות ב-CKD.

עיכוב סינתזת פרוסטגלנדינים כלייתיים עלול להפחית את זרימת הדם הכלייתית התלויה בפרוסטגלנדינים ולהחיש ירידה ב-GFR, בעיקר כאשר הזילוח הכלייתי כבר פגוע. NSAIDs קשורות גם לדלקת אינטרסטיציאלית חדה, לאגירת נתרן, ליתר לחץ דם ולתסמונות כלייתיות נוספות.

סקירה שיטתית ומטא-אנליזה של מחקרי תצפית בקהילה דיווחו על סיכון מוגבר ל-AKI בזמן חשיפה נוכחית ל-NSAIDs. בקרב אנשים עם CKD קיימת, יחס הסיכויים המאוחד היה 1.63 (רווח סמך 95%: 1.22–2.19).

הסיכון המוחלט אינו זהה בכל המטופלים. גיל מבוגר, CKD, היפובולמיה, אי ספיקת לב, טיפול משתן נלווה ותרופות המשפיעות על מערכת רנין-אנגיוטנסין עלולים להגביר את הרגישות.

לכן יש להרתיע משימוש כרוני ב-NSAIDs ללא פיקוח ב-CKD. אין פירוש הדבר שאף מטופל עם CKD לא יוכל לקבל NSAID לעולם; הערכת סיכון-תועלת, התוויה, משך, מינון, טיפול נלווה וניטור נותרים רלוונטיים מבחינה קלינית.

5.2 אמינוגליקוזידים

אמינוגליקוזידים, ובהם גנטמיצין, טוברמיצין ואמיקאצין, יכולים להצטבר בתוך תאי הצינורית הפרוקסימלית ולגרום לנזק טובולרי. הסיכון מושפע מחשיפה מצטברת, אסטרטגיית מינון, תפקוד כלייתי בסיסי, רעלנים כלייתיים נלווים ומחלה קלינית.

כאשר טיפול באמינוגליקוזיד הכרחי, יש לנטר את תפקוד הכליות ואת ריכוזי התרופה הטיפוליים בהתאם לחומר הספציפי ולהקשר הקליני.

5.3 ונקומיצין

חשיפה לונקומיצין נקשרה ל-AKI, בעיקר עם חשיפה מערכתית גבוהה יותר ובנוכחות גורמי סיכון אחרים או חומרים נפרוטוקסיים. אסטרטגיות מינון עכשוויות משתמשות יותר ויותר בניטור פרמקוקינטי כדי להשיג חשיפה טיפולית תוך הפחתת הרעילות.

אין לאפיין את הוונקומיצין כבעל התוויית נגד אוניברסלית ב-CKD; זיהומים חמורים עשויים לדרוש את השימוש בו. מינון וניטור מתאימים הם אפוא מושגים מדויקים יותר מהימנעות גורפת.

5.4 מעכבי משאבת פרוטונים

מעכבי משאבת פרוטונים (PPIs) נקשרו לדלקת אינטרסטיציאלית חדה ולקשרי תצפית עם AKI ו-CKD. עוצמת הראיות שונה במידה ניכרת מזו של רעלנים כלייתיים מבוססים היטב, ומשתנים מבלבלים שיוריים הם מגבלה חשובה של מחקרי תצפית ארוכי טווח.

לכן התגובה הראויה מבחינה קלינית איננה הפסקה ללא הבחנה של PPIs. לטיפול ארוך טווח צריכה להיות התוויה מזוהה, ויש להעריך אותו מחדש מעת לעת.

5.5 ליתיום

לליתיום יש השלכות כלייתיות חשובות מבחינה קלינית. חשיפה כרונית עלולה לפגוע ביכולת ריכוז השתן ועשויה להיות קשורה למחלה טובולואינטרסטיציאלית כרונית אצל אנשים רגישים. מאחר שליתיום מסולק בעיקר דרך הכליה ויש לו אינדקס טיפולי צר, שינויים בתפקוד הכליות, באיזון הנתרן, במצב הנפח ובתרופות אינטראקטיביות עלולים לשנות באופן ניכר את ריכוזי הליתיום.

מטופלים המקבלים ליתיום זקוקים לניטור מתאים של ריכוז התרופה ושל תפקוד הכליות.

5.6 מעכבי מערכת רנין-אנגיוטנסין אינם רעלנים כלייתיים קונבנציונליים

מעכבי האנזים הממיר אנגיוטנסין וחוסמי הקולטן לאנגיוטנסין מצדיקים הבהרה מיוחדת.

חומרים אלה מפחיתים את הלחץ התוך-גלומרולרי ויכולים לגרום לשינוי ראשוני צפוי ב-GFR. אין לפרש תגובה פיזיולוגית זו באופן אוטומטי כנזק כלייתי רעיל. אצל מטופלים שנבחרו כראוי, עיכוב מערכת רנין-אנגיוטנסין הוא אסטרטגיה מבוססת להגנה על הכליות, בעיקר ב-CKD עם אלבומינוריה.

יש לנטר קריאטינין ואשלגן בסרום לאחר התחלת הטיפול והעלאת המינון.

5.7 מעכבי SGLT2

מעכבי הקו-טרנספורטר נתרן-גלוקוז 2 מייצרים באופן דומה שינויים המודינמיים אופייניים בסינון הגלומרולרי, אך הפכו לרכיבים מרכזיים בטיפול המגן על הכליות באוכלוסיות CKD מתאימות.

סיווג מעכבי SGLT2 כ״רעילים לכליות״ משום שה-eGFR עשוי לרדת בתחילה יעוות אפוא את הראיות.

6. תזונה ובטיחות הכליות

6.1 נתרן

צריכת נתרן מופרזת רלוונטית קלינית ב-CKD בשל הקשר שלה ללחץ דם, לנפח הנוזל החוץ-תאי ולאלבומינוריה/פרוטאינוריה.

מטא-אנליזה של 11 ניסויים אקראיים שכללו 738 משתתפים עם CKD בשלבים 1–4 מצאה שהגבלה מתונה של נתרן תזונתי הורידה את לחץ הדם במרפאה ובמעקב אמבולטורי והפחיתה פרוטאינוריה ואלבומינוריה.

KDIGO ממליצה על צריכת נתרן מתחת לכ-2 גרם נתרן ליום לרוב המבוגרים עם CKD, תוך הכרה בכך שנסיבות קליניות אישיות עשויות לשנות יעד זה.

מנקודת מבט מבוססת מזון, הפחתת נתרן מחייבת לעיתים קרובות תשומת לב לבשרים מעובדים, למזונות ארוזים, לארוחות במסעדות, למוצרי מזון מיידיים, לחטיפים מלוחים, לרטבים ולמזונות מתועשים אחרים, ולא התמקדות בלעדית במלח המוסף לפי שיקול דעת.

6.2 אשלגן

אשלגן ממחיש מדוע אין לבסס תזונה ב-CKD על איסור מזונות ללא הבחנה.

היפרקלמיה הופכת רלוונטית יותר ויותר ככל שתפקוד הכליות יורד, אך האשלגן בסרום משקף הרבה יותר מצריכת אשלגן תזונתית. תפקוד כלייתי, תרופות, חמצת מטבולית, מצב האינסולין, אובדן דרך מערכת העיכול, עצירות והתפלגות האשלגן התאית יכולים כולם לתרום.

סקירה שיטתית שבחנה הגבלת אשלגן ב-CKD זיהתה ראיות מוגבלות בלבד. המחקרים הזמינים העלו שהגבלה יכולה להפחית באופן מתון את האשלגן בסרום, אך בסיס הראיות הכולל היה באיכות נמוכה או נמוכה מאוד עבור כמה תוצאות חשובות מבחינה קלינית.

בהתאם לכך, עצם נוכחות CKD אינה מבססת שיש להגביל כל פרי, ירק, קטנית או מזון מלא העשירים באשלגן.

יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לתוספי אשלגן בעלי זמינות ביולוגית גבוהה ולתחליפי מלח המכילים אשלגן כלורי כאשר קיימת היפרקלמיה או כאשר הסיכון משמעותי.

לכן הטיפול התזונתי צריך להתבסס על מדידות חוזרות של אשלגן בסרום, תפקוד כלייתי, תרופות, מצב חומצה-בסיס, דפוס תזונה, ומקור וכמות האשלגן הנצרך.

6.3 זרחן

חילוף החומרים של הזרחן מופרע בהדרגה ב-CKD מתקדמת ותורם לפתופיזיולוגיה המורכבת של הפרעת המינרלים והעצם ב-CKD.

עם זאת, לא ניתן להעריך את החשיפה לזרחן באופן מספק על סמך תכולת הזרחן הכוללת בלבד.

תוספי פוספט אנאורגני המשמשים במזונות מעובדים יכולים לתרום עומס זרחן הנספג בקלות. לעומת זאת, חלק מהזרחן במזונות צמחיים קשור בפיטאט ובעל זמינות ביולוגית נמוכה יותר במערכת העיכול.

לכן תזונה כלייתית עכשווית מדגישה יותר ויותר את מקור הזרחן ואת זמינותו הביולוגית, ולא הסרה ללא הבחנה של מזונות צמחיים רק משום שהטבלאות מציינות שהם מכילים זרחן.

מזונות ומשקאות המכילים תוספי פוספט ראויים לתשומת לב מיוחדת כאשר הפחתת זרחן מצוינת מבחינה קלינית. רשימות מרכיבים הכוללות מונחים המכילים ״phos״ יכולות לסייע בזיהוי פוספטים רבים שנוספו.

את ניהול הזרחן יש לפרש בסופו של דבר לצד פוספט בסרום, סידן, הורמון פארא-תירואיד, שלב ה-CKD, דרישות החלבון הכוללות והמצב התזונתי.

6.4 חלבון

הקשר בין חלבון תזונתי ל-CKD מורכב.

הגבלת חלבון נחקרה כאסטרטגיה להפחתת פסולת חנקנית ולהאטה אפשרית של התקדמות CKD ללא דיאליזה. סקירה שיטתית ומטא-אנליזה של 19 ניסויים אקראיים שכללו 2,492 משתתפים דיווחו על סיכונים נמוכים יותר לאי ספיקת כליות ולמחלת כליות סופנית עם התערבויות דלות חלבון, אם כי ההשפעות על התמותה לא הוכחו באופן ברור.

היישום הקליני של ממצאים אלה מחייב זהירות. הגבלה מופרזת עלולה לפגוע בהספיקות התזונתית, בעיקר אצל אנשים בגיל מתקדם, אנשים עם תיאבון ירוד, מחלה דלקתית, ירידה לא מכוונת במשקל, שבריריות או התנוונות חלבון-אנרגיה.

KDIGO 2024 מציעה לשמור על כ-0.8 גרם חלבון/ק״ג משקל גוף/יום אצל מבוגרים עם CKD בשלבים G3–G5 ומייעצת להימנע מצריכת חלבון גבוהה (>1.3 גרם/ק״ג/יום) אצל מבוגרים עם CKD בסיכון להתקדמות.

אין להעביר המלצה זו ישירות למטופלים המקבלים דיאליזה קבועה. דיאליזה משנה את דרישות החלבון, ומניעת התנוונות חלבון-אנרגיה הופכת חשובה במיוחד.

7. מוצרי צמחים ותוספי תזונה

ההנחה שמוצר בטוח לכליות משום שהוא ״טבעי״ אינה ניתנת להגנה מדעית.

מוצרי צמחים מעלים כמה חששות נפרדים: נפרוטוקסיות מובנית, רכיבים פעילים מבחינה פרמקולוגית, אינטראקציות עם תרופות מרשם, זיהום, זיוף, תקנון לא ודאי של המינון והערכה מוגבלת באוכלוסיות CKD.

חומצה אריסטולוכית מהווה דוגמה מבוססת היטב לנפרוטוקסיות חמורה הקשורה בצמחים.

לכן יש לשאול מטופלים עם CKD באופן ספציפי על תה, רפואה מסורתית, אבקות, מוצרים לבניית גוף, תכשירי אלקטרוליטים, תוספי ויטמינים/מינרלים ומוצרים המשווקים ל״ניקוי רעלים״ או ״ניקוי כליות״.

תוספים המכילים אשלגן ותחליפי מלח מבוססי אשלגן מצדיקים תשומת לב מיוחדת אצל מטופלים הנוטים להיפרקלמיה.

יש לשלב סקירת תוספים בהתאמה תרופתית ולא להתייחס אליה כאל סוגיית אורח חיים נפרדת.

8. טבלת בטיחות מקצועית ל-CKD

טבלה 1. מזונות, רכיבים תזונתיים, תרופות, תוספים וחשיפות הרלוונטיים לכליות על פני קטגוריות CKD

חשיפה	מנגנון/חשש עיקרי	G1–G2	G3a	G3b	G4	G5 ללא דיאליזה	G5D	פרשנות מעשית
שימוש כרוני ב-NSAIDs דרך הפה	הפחתת זילוח כלייתי התלוי בפרוסטגלנדינים; AKI; AIN; אגירת נתרן	זהירות	להימנע משימוש כרוני מיותר	להימנע כשאפשר	בדרך כלל להימנע אלא אם כן מוצדק במפורש	בדרך כלל להימנע	הערכה רפואית אישית	הסיכון עולה עם CKD, גיל, התייבשות וטיפול אינטראקטיבי
אמינוגליקוזידים	רעילות טובולרית פרוקסימלית	לנטר בעת הצורך	מינון/ניטור	מינון/ניטור הדוק	מינון/ניטור על ידי מומחה	מינון על ידי מומחה	מינון ייעודי לדיאליזה	השימוש עשוי להיות הכרחי בזיהום חמור
ונקומיצין	סיכון ל-AKI; רעילות התלויה בחשיפה	ניטור	מינון/ניטור כלייתי	מינון/ניטור כלייתי	מינון/ניטור אינטנסיבי	מינון/ניטור אינטנסיבי	מינון ייעודי לדיאליזה	אינו מוגדר אוטומטית כהתוויית נגד
ליתיום	פינוי כלייתי; פגם בריכוז; נזק טובולואינטרסטיציאלי כרוני	ניטור	ניטור מוגבר	ניטור מוגבר	הערכת מומחה	בדרך כלל בעייתי מאוד	ניהול על ידי מומחה	אינדקס טיפולי צר
טיפול ב-PPI	AIN; קשרי תצפית ל-AKI/CKD	שימוש בהתוויה מוצדקת	להעריך מחדש התוויה כרונית	להעריך מחדש	להעריך מחדש	להעריך מחדש	להעריך מחדש	הראיות אינן מצדיקות הפסקה ללא הבחנה
מעכב ACE/ARB	משנה את הלחץ התוך-גלומרולרי; היפרקלמיה אפשרית	תלוי בהתוויה	לרוב מגן על הכליות כאשר מצוין	לרוב מגן על הכליות	לרוב מגן על הכליות עם ניטור	התאמה אישית	התאמה אישית	אינו רעלן כלייתי קונבנציונלי
מעכב SGLT2	שינוי המודינמי ראשוני ב-eGFR; הגנה על הכליות לטווח ארוך	תלוי בהתוויה	מגן על הכליות כאשר מצוין	מגן על הכליות כאשר מצוין	הזכאות תלויה בחומר/התוויה/eGFR	התאמה אישית	בדרך כלל אינו מתחיל כטיפול בדיאליזה	אין לבלבל בין ירידה ראשונית ב-eGFR לנפרוטוקסיות
נתרן עודף	לחץ דם, התרחבות נפח, אלבומינוריה	להגביל עודף	להגביל עודף	להגביל עודף	להגביל עודף	התאמה אישית מדוקדקת	התאמה אישית בהתחשב במצב הנוזלים	מזונות מעובדים הם מקורות עיקריים
מזונות מלאים עשירים באשלגן	היפרקלמיה רק בהקשרים רגישים; מטריצת המזון חשובה	בדרך כלל ללא הגבלה שגרתית	בהנחיית בדיקות מעבדה	בהנחיית בדיקות מעבדה	מצריך לעיתים קרובות הערכה צמודה יותר	מותאם אישית	ייעודי לדיאליזה	אין לאסור פירות/ירקות באופן גורף
תוספי אשלגן/תחליפי מלח KCl	עומס אשלגן בעל זמינות גבוהה	בדרך כלל מקובל אלא אם קיים סיכון	זהירות בהיפרקלמיה	זהירות רבה יותר	לרוב חשוב	לרוב חשוב	מותאם אישית	לבדוק תוויות מרכיבים
תוספי פוספט	זרחן אנאורגני הנספג היטב	להגביל חשיפה מיותרת	להגביל חשיפה מיותרת	רלוונטיות מוגברת	חשוב	חשוב	חשוב	לרוב יעד ראשון מתאים יותר ממזונות צמחיים
דגנים מלאים/קטניות/אגוזים	אשלגן/זרחן נוכחים; זרחן צמחי קשור בחלקו בפיטאט	בדרך כלל תואמים	התאמה אישית	התאמה אישית	בהנחיית בדיקות מעבדה	בהנחיית בדיקות מעבדה	ייעודי לדיאליזה	להימנע מאיסור גורף
חלבון	עודף עלול להגדיל את העומס המטבולי; צריכה לא מספקת מסכנת בהתנוונות	להימנע מקצוות	~0.8 גרם/ק״ג/יום מתאים בדרך כלל	~0.8 גרם/ק״ג/יום מתאים בדרך כלל	התאמה אישית זהירה	התאמה אישית זהירה	הדרישות בדרך כלל גבוהות יותר	המצב התזונתי משנה את המרשם
מוצרי צמחים ל״ניקוי רעלים מהכליות״	יעילות לא ידועה; רעלנים כלייתיים אפשריים, אינטראקציות, זיהום	להימנע ממוצרים ללא תימוכין	להימנע	להימנע	להימנע	להימנע	להימנע	אין תפקיד מבוסס ל״ניקוי כליות״
תוספי אשלגן	היפרקלמיה	תלוי בהתוויה	ניטור	זהירות	זהירות רבה	זהירות רבה	ייעודי לדיאליזה	להשתמש רק בהתוויה מוגדרת
תוספים במינון גבוה/מורכבים	הצטברות, זיהום, אינטראקציות	לסקור	לסקור	לסקור	סקירה מדוקדקת	סקירה מדוקדקת	סקירה מדוקדקת	לכלול תוספים בהתאמה התרופתית
התייבשות/ירידה בנפח הנוזלים	הפחתת זילוח כלייתי; סיכון ל-AKI	להימנע	חשיבות גוברת	רלוונטיות גבוהה	רלוונטיות גבוהה	רלוונטיות גבוהה	אסטרטגיית הנוזלים שונה	חשוב במיוחד בזמן הקאות/שלשולים/חום

הערת פרשנות: הטבלה היא מסגרת קלינית ולא אלגוריתם מרשם או איסור מזונות. קטגוריית ה-CKD לבדה אינה קובעת את בטיחות התרופות או את ההגבלה התזונתית. יש לשקול גם אלבומינוריה, אשלגן בסרום, זרחן, ביקרבונט, לחץ דם, מצב נפח הנוזלים, מחלות נלוות, מצב תזונתי, תרופות נלוות ואופן הדיאליזה.

9. מדוע רשימות ״מזונות כלייתיים״ אוניברסליות בעייתיות

חומרי הסברה מסורתיים מסווגים לעיתים קרובות מזונות לפי ריכוז אשלגן או זרחן ולאחר מכן מתרגמים ערכים אלה לרשימות נרחבות של מזונות אסורים.

לגישה זו מגבלות חשובות.

ראשית, הסיכון הביוכימי הוא ספציפי למטופל. אדם עם CKD G3 ואשלגן תקין בסרום באופן עקבי אינו זקוק בהכרח לאותו מרשם אשלגן כמו מטופל עם היפרקלמיה חוזרת.

שנית, מקור המזון והזמינות הביולוגית חשובים. זרחן מתוספים אנאורגניים אינו שווה תזונתית לזרחן הקשור בפיטאט במזונות צמחיים.

שלישית, הגבלה נרחבת של פירות, ירקות, קטניות, דגנים מלאים, אגוזים ומזונות עשירי רכיבים תזונתיים אחרים עלולה להפחית את מגוון התזונה ולפגוע פוטנציאלית בצריכת סיבים ומיקרו-נוטריינטים.

הערכה עדכנית של עצות תזונה מקוונות להיפרקלמיה הדגימה חוסר עקביות ניכר, כולל המלצות והגבלות סותרות בו-זמנית בנוגע למזונות קרובים מאוד. הדבר מחזק את מגבלותיהן של גישות מבוססות רשימות מזון בודדות.

האסטרטגיה המועדפת היא אפוא טיפול תזונתי רפואי מותאם אישית המבוסס על הפרעות ביוכימיות, הערכה תזונתית, סקירת תרופות, שלב ה-CKD והספיקות התזונתית הכוללת.

10. מסגרת מעשית להגנה על הכליות

הגנה על הכליות צריכה להתחיל בזיהוי סיבת ה-CKD וחומרתה ולא רק בהגבלה תזונתית.

ההערכה צריכה לכלול eGFR ואלבומינוריה, בעיקר יחס אלבומין לקריאטינין בשתן כאשר מתאים. יש לשקול לחץ דם, סוכרת, סיכון קרדיווסקולרי, AKI קודמת, מצב נפח הנוזלים, אשלגן בסרום, ביקרבונט ופרמטרים רלוונטיים של חילוף חומרים מינרלי בהתאם לשלב המחלה.

התאמה תרופתית צריכה לכלול תרופות מרשם, משככי כאבים ללא מרשם, ויטמינים, מינרלים, תכשירי צמחים, תוספי ספורט, אבקות אלקטרוליטים ותחליפי מלח.

הימנעות מחשיפה כרונית ל-NSAIDs ללא פיקוח היא בין התערבויות בטיחות התרופות המעשיות ביותר.

יחד עם זאת, אין למנוע טיפול תרופתי מבוסס ראיות המגן על הכליות רק משום שתרופה גורמת לשינויים צפויים בהמודינמיקה הכלייתית. מעכבי מערכת רנין-אנגיוטנסין ומעכבי SGLT2 הם דוגמאות בולטות.

התערבות תזונתית צריכה לתעדף את איכות התזונה ואת ההפרעות הביוכימיות שזוהו ולא להטיל הגבלה מרבית בעת אבחון ה-CKD.

ככל ש-CKD מתקדמת, שיתוף פעולה בין נפרולוגיה, רפואה ראשונית, רוקחות ואנשי מקצוע בתזונה כלייתית הופך חשוב יותר ויותר, משום שהמרווחים בין חסר, צריכה מספקת וחשיפה מופרזת עלולים להצטמצם.

11. מגבלות הראיות ופערי מחקר

כמה מגבלות משפיעות על בסיס הראיות.

ניסויים תזונתיים ב-CKD כוללים לעיתים קרובות אוכלוסיות קטנות יחסית, אטיולוגיות ושלבים הטרוגניים של CKD, תקופות מעקב קצרות ואתגרים ניכרים במדידה מדויקת של החשיפה התזונתית.

הראיות התומכות בהגבלת אשלגן תזונתי מוגבלות במיוחד בהשוואה לתדירות שבה נרשמו היסטורית הגבלות אשלגן רחבות.

מחקר הזרחן מסובך בשל נתוני הרכב מזון חלקיים ושוני בזמינות הביולוגית של זרחן אורגני ואנאורגני.

לתוצאים כלייתיים הקשורים בתרופות יש אתגרים מתודולוגיים שונים. ניסויים אקראיים שנועדו במיוחד לבסס נפרוטוקסיות אינם זמינים לעיתים קרובות או אינם אתיים, ולכן נתוני פרמקוווגילנס תצפיתיים ונתוני עוקבה הם מקורות ראיות חשובים. יש לשקול אפוא מבלבלים הנובעים מההתוויה ומתחלואה נלווית.

קיימות גם ראיות לא מספקות כדי לתרגם תצפיות תזונתיות רבות לספי מזון מדויקים לפי שלב CKD.

מחקר עתידי צריך לתעדף תוצאים חשובים מבחינה קלינית ולא נקודות קצה ביוכימיות בלבד, ולהעריך דפוסי תזונה, תוספי מזון, אסטרטגיות תזונה צמחיות, אינטראקציות בין תרופות לרכיבים תזונתיים וגישות ממוקדות מטופל המצמצמות הגבלה מיותרת.

12. דיון

הממצא המרכזי של סקירה זו הוא שלא ניתן להעביר את בטיחות הכליות באופן הולם באמצעות סיווג בינארי של מזונות ותרופות כ״בטוחים״ או ״רעילים״.

נפרוטוקסיות אמיתית מהווה רק רכיב אחד של הסיכון. CKD משנה גם את הפרמקוקינטיקה, ההמודינמיקה הכלייתית, הפרשת אלקטרוליטים, חילוף חומרים מינרלי, פיזיולוגיית חומצה-בסיס ודרישות תזונתיות.

NSAIDs מספקות דוגמה חשובה מבחינה קלינית לחשיפה עם סיכון כלייתי נתמך היטב, בעיקר אצל מטופלים רגישים. אמינוגליקוזידים, ליתיום ותרופות נבחרות אחרות מחייבים ניהול מכוון באותה מידה.

לעומת זאת, מעכבי מערכת רנין-אנגיוטנסין ומעכבי SGLT2 ממחישים את הסכנה בהשוואת שינוי מוקדם ב-GFR לנפרוטוקסיות. שני סוגי התרופות יכולים להקנות הגנה על הכליות באוכלוסיות שנבחרו כראוי.

אותו עיקרון חל על תזונה.

אין לאפיין באופן אוטומטי מזונות עשירים באשלגן כמסוכנים רק משום ש-CKD מתקדמת עלולה לפגוע בהפרשת האשלגן. אין לראות במזונות צמחיים המכילים זרחן את המקבילים של תוספי פוספט אנאורגני הנספגים היטב. אין לנקוט הגבלת חלבון מבלי לשקול את הסיכון המתחרה של צריכה לא מספקת והתנוונות חלבון-אנרגיה.

המטרה המעשית אינה אפוא הגבלה תזונתית מרבית. היא חשיפה מתאימה לפיזיולוגיה ולנסיבות הקליניות של המטופל הבודד.

הבחנה זו הופכת חשובה יותר ויותר ככל ש-CKD מתקדמת, משום שהמורכבות הטיפולית גוברת בעוד שהפגיעות התזונתית עלולה להחמיר במקביל.

13. מסקנה

הגנה על הכליות ב-CKD מחייבת שילוב של בטיחות תרופות, טיפול תזונתי רפואי, ניטור ביוכימי וטיפול בגורמים הבסיסיים לסיכון הכלייתי והקרדיווסקולרי.

חשיפה כרונית ל-NSAIDs ללא פיקוח היא סיכון חשוב הקשור בתרופות וניתן למניעה. יש להשתמש בחומרים אחרים שעלולים להיות נפרוטוקסיים בהתאם להתוויה, לתפקוד הכליות, לחשיפה, לחלופות ולניטור מתאים, ולא באמצעות איסור ללא הבחנה.

תרופות המסולקות דרך הכליות מחייבות הערכת מינון ככל שתפקוד הכליות יורד, אך אין לבלבל בין פינוי כלייתי מופחת לנפרוטוקסיות.

מבחינה תזונתית, צריכת נתרן מופרזת ראויה לתשומת לב לאורך רוב קשת ה-CKD. צריכת חלבון צריכה להיות מותאמת אישית, תוך הימנעות מצריכה גבוהה אצל מטופלים בסיכון להתקדמות CKD והגנה מפני צריכה לא מספקת והתנוונות חלבון-אנרגיה. הגבלת אשלגן צריכה להיות מונחית בעיקר על ידי סיכון להיפרקלמיה והקשר קליני ולא על ידי אבחנת CKD בלבד. ניהול הזרחן צריך להתחשב במקור ובזמינות ביולוגית, ובמיוחד בתרומתם של תוספי פוספט אנאורגני.

הגישה העכשווית המבוססת ביותר היא אפוא גישה מותאמת אישית: לזהות את מחלת הכליות, לקבוע את חומרתה וקטגוריית האלבומינוריה, לסקור תרופות ותוספים, להעריך הפרעות ביוכימיות ומצב תזונתי, ולהתערב באופן ספציפי היכן שהסיכון הודגם.

הצהרת הסתייגות חינוכית ורפואית

סקירה נרטיבית זו מיועדת אך ורק למטרות חינוכיות ומדעיות. היא אינה מהווה ייעוץ רפואי פרטני, אבחנה, הנחיות מרשם או טיפול.

המידע על תרופות ניתן כדי לתאר ראיות ועקרונות כלליים של בטיחות הכליות. אין להתחיל, להפסיק, להימנע, להחליף או להתאים מינון של אף תרופה אך ורק על סמך סקירה זו.

הדרישות התזונתיות ב-CKD משתנות בהתאם ל-GFR, לאלבומינוריה, לריכוזי אשלגן, זרחן וביקרבונט בסרום, ללחץ הדם, למצב הנוזלים, לסוכרת, למחלה קרדיווסקולרית, למצב התזונתי, לתרופות נלוות, לאופן הדיאליזה ולמאפיינים קליניים אישיים אחרים.

מטופלים עם CKD צריכים לקבל הערכה רפואית ותזונתית אישית מאנשי מקצוע בתחום הבריאות בעלי הכשרה מתאימה. תסמינים חדים, חשד ל-AKI, הפרעות אלקטרוליטים חמורות, אוליגוריה/אנוריה, התייבשות משמעותית או הידרדרות קלינית חדה אחרת מחייבים הערכה רפואית דחופה. מאמר זה הוא תרגום של הסקירה המקורית באנגלית; רשימת המקורות נשארה בשפת המקור.

המחבר

אורי סקוט, M.Sc. בתזונה · דיאטן קליני מוסמך (ישראל) · מייסד Healthy Habits Coaching

ניגוד עניינים

המחבר מצהיר כי אין לו ניגוד עניינים הרלוונטי לעבודה זו.

מימון

לא התקבל מימון חיצוני להכנת סקירה זו.

מקורות עיקריים

1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International. 2024.

2. Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray LD, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update. American Journal of Kidney Diseases. 2020;76(3 Suppl 1)–S107.

3. Zhang X, Donnan PT, Bell S, Guthrie B. Non-steroidal anti-inflammatory drug induced acute kidney injury in the community dwelling general population and people with chronic kidney disease: systematic review and meta-analysis. BMC Nephrology. 2017;18:256. PMID: 28764659.

4. Garofalo C, Borrelli S, Provenzano M, et al. Dietary salt restriction in chronic kidney disease: a meta-analysis of randomized clinical trials. Nutrients. 2018;10(6):732. PMID: 29882800.

5. Morris A, Krishnan N, Kimani PK, Lycett D. Effect of dietary potassium restriction on serum potassium, disease progression, and mortality in chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Journal of Renal Nutrition. 2020;30(4):276–285. Corrected publication indexed under PMID: 34980365.

6. Kelly JT, Rossi M, Johnson DW, Campbell KL. Dietary potassium intake and risk of chronic kidney disease progression in predialysis patients with chronic kidney disease: a systematic review. Advances in Nutrition. 2020. PMID: 32191264.

7. Yan B, Su X, Xu B, Qiao X, Wang L. Effect of diet protein restriction on progression of chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2018;13(11). PMID: 30403710.

8. Gutiérrez OM. Sodium- and phosphorus-based food additives: persistent but surmountable hurdles in the management of nutrition in chronic kidney disease. Advances in Chronic Kidney Disease. 2013;20(2):150–156. PMID: 23439374.

9. St-Jules DE, Fouque D. Revising dietary phosphorus advice in chronic kidney disease G3–5D. Journal of Renal Nutrition. 2020. PMID: 32586712.