סידן וויטמין D לבריאות העצם בנערות מתבגרות ובספורטאיות: מתי המזון מספיק ומתי יש התוויה לנטילת תוספים? סקירה נרטיבית
תקציר
רקע
גיל ההתבגרות הוא תקופה קריטית לצמיחת השלד ולצבירת מינרלים. צריכה מספקת של סידן וויטמין D, זמינות מספקת של אנרגיה וחלבון, התפתחות מינית תקינה ועומס מכני הולם תורמים להתפתחות העצם בתקופה זו. ספורטאיות מצריכות תשומת לב מיוחדת, משום שהיתרונות הפוטנציאליים של פעילות גופנית נושאת משקל לשלד עלולים להיחלש בשל זמינות אנרגיה נמוכה, הפרעות במחזור החודשי ורכיבים נוספים של טריאדת הספורטאית. בפרקטיקה הקלינית נותרה אי-ודאות באשר למועד שבו המזון לבדו מספיק, מתי מתאימה תוספת סידן או ויטמין D, האם יש ללוות סידן באופן שגרתי במגנזיום, ומתי יש לשקול בדיקות מעבדה או בדיקת צפיפות עצם בקרני רנטגן בשתי אנרגיות (DXA). גם תרומתם של מי השתייה נעדרת לעיתים קרובות מההערכה, במיוחד עם העלייה בשימוש במערכות אוסמוזה הפוכה ובמים מטוהרים בבקבוקים.
מטרה
סקירה נרטיבית זו בוחנת את הראיות העדכניות ואת ההמלצות המקצועיות המרכזיות בנוגע לסידן, ויטמין D, מגנזיום, תזונה, תכולת המינרלים במי השתייה, נטילת תוספים, בריאות המחזור החודשי, הערכה מעבדתית ובדיקת DXA אצל נערות מתבגרות, תוך התייחסות מיוחדת לספורטאיות. מטרתה העיקרית היא להציע הבחנה קלינית שימושית בין תזונה מספקת, נטילת תוספים בעקבות פער צריכה מזוהה, טיפול בחסר ביוכימי, ובירור של מתבגרות הנמצאות בסיכון מוגבר לשלד.
שיטות
נערכה סקירה נרטיבית ממוקדת בהסתמך על הנחיות מוסמכות וספרות שפורסמה בכתבי עת עם ביקורת עמיתים, בתחומי בריאות העצם בילדים, דרישות תזונתיות, רפואת ספורט ודנסיטומטריה ילדית. ניתנה עדיפות להמלצות של האקדמיות הלאומיות למדע, הנדסה ורפואה / המכון לרפואה (NASEM/IOM), משרד התוספים התזונתיים במכוני הבריאות הלאומיים (NIH ODS), האקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים (AAP), האגודה האנדוקרינולוגית (Endocrine Society), החברה הבינלאומית לדנסיטומטריה קלינית (ISCD), ארגון הבריאות העולמי (WHO) וקואליציית טריאדת הספורטאית, לצד סקירות שיטתיות, ניסויים אקראיים מבוקרים ומחקרי תצפית ומחקרים מטבוליים רלוונטיים. החיפושים התמקדו בצירופים של נערות מתבגרות, סידן, ויטמין D, מגנזיום, מי שתייה, אוסמוזה הפוכה, צפיפות מינרלית בעצם, מסת עצם שיא, ספורטאית, הפרעות במחזור החודשי, שבר מאמץ בעצם, נטילת תוספים ו-DXA. נתוני מבוגרים שימשו להקשר בלבד כאשר הראיות בילדים לא הספיקו. הספרות נסקרה עד ספטמבר 2026. מאחר שהמטרה הייתה סינתזה נרטיבית ולא איסוף ראיות שיטתי ממצה, לא בוצעה מטא-אנליזה ולא נערכה הערכה פורמלית של הסיכון להטיה ברמת המחקר הבודד.
תוצאות
עבור נערות בגילאי 9–18 שנים, ה-RDA לסידן הוא 1,300 מ״ג ליום וה-RDA לוויטמין D הוא 600 יחידות בינלאומיות (IU) (15 מק״ג) ליום. ערכים אלה מייצגים את סך הצריכה היומית ואין לפרשם כמינוני תוספים אוטומטיים. מזון ומזון מועשר נותרים הדרך המועדפת לעמוד בדרישות הסידן. כאשר נותר חסר תזונתי מתמשך לאחר התערבות תזונתית, ניתן להשתמש בסידן כתוסף כדי לגשר על הפער המוערך. סידן קרבונט וסידן ציטרט הן הצורות הנפוצות ביותר בתוספים; קרבונט מכיל שיעור גבוה יותר של סידן יסודי ובדרך כלל יש ליטול אותו עם אוכל, ואילו ציטרט תלוי פחות בחומציות הקיבה. ספיגת סידן מתוספים גבוהה ביותר במינונים בודדים של כ-500 מ״ג סידן יסודי או פחות.
מגנזיום רלוונטי לחילוף החומרים של העצם והמינרלים, אך הראיות הנוכחיות אינן תומכות במתן מגנזיום באופן שגרתי יחד עם סידן רק משום שנדרשת תוספת סידן. במקום זאת, יש להעריך את צריכת המגנזיום בנפרד. מי שתייה עשויים לתרום סידן ומגנזיום, אך הריכוזים משתנים במידה ניכרת. מי אוסמוזה הפוכה וחלק ממי הבקבוקים המטוהרים מכילים מעט סידן או מגנזיום, ואילו מי מינרלים מסוימים מספקים כמויות משמעותיות מבחינה תזונתית. אין לתאר מים דלי מינרלים כגורם עצמאי לחסר מינרלי; הם מסירים מקור תזונתי אפשרי אחד, ולכן עשויים להפוך לרלוונטיים כאשר סך הצריכה גבולי.
אצל ספורטאיות, יש לבחון את מידת הספיקות של סידן וויטמין D במסגרת הערכה רחבה יותר של מצב האנרגיה, תפקוד המחזור החודשי, הצמיחה, האימונים ושברי מאמץ בעצם. בדיקות מעבדה ו-DXA מומלצות לשימוש סלקטיבי בהתאם לסיכון הקליני, ולא כבדיקות סקר אוניברסליות.
מסקנות
נערות מתבגרות בריאות שמגיעות לצריכה מספקת של סידן וויטמין D אינן זקוקות בדרך כלל לתוספי סידן שגרתיים. פערי צריכה מתמשכים יש לטפל תחילה באמצעות מזון ומזון מועשר, ולהשתמש בתוסף כשנדרש כדי להשלים את החסר הנותר. יש לכלול מגנזיום בהערכה התזונתית, אך אין לצרף אותו אוטומטית לסידן. מקור המים הוא רכיב רלוונטי פוטנציאלי בהערכת המינרלים, בעיקר כאשר מי אוסמוזה הפוכה או מים מטוהרים החליפו מי ברז או מי מינרלים המכילים מינרלים. אצל ספורטאיות, זמינות אנרגיה מספקת ובריאות רבייתית הן יסוד לבריאות השלד ואין להחליפן בתוספי מינרלים. מינוני טיפול בחסרים מאובחנים, וכן ההחלטה על בדיקות מעבדה או DXA, מחייבים הערכה קלינית פרטנית.
מילות מפתח: נערות מתבגרות; סידן; ויטמין D; מגנזיום; מי שתייה; אוסמוזה הפוכה; ספורטאית; בריאות העצם; מסת עצם שיא; טריאדת הספורטאית; מחסור באנרגיה; שבר מאמץ בעצם; DXA; נטילת תוספים.
1. מבוא
אף שאוסטיאופורוזיס מתבטאת בדרך כלל מבחינה קלינית בשלב מאוחר יותר בחיים, לבריאות השלד יש מקורות התפתחותיים חשובים. ילדות והתבגרות הן תקופות של צמיחה מהירה של העצם, עיצוב מחדש וצבירת מינרלים, וכמות העצם שנרכשת בזמן הצמיחה תורמת לרזרבה השלדית העומדת לרשות הגוף בבגרות. קשר זה מהווה נימוק להקדשת תשומת לב לתזונה ולפעילות גופנית בגיל ההתבגרות, אך אינו מוכיח שנטילת תוספים בגיל ההתבגרות מונעת באופן עצמאי אוסטיאופורוזיס לאחר גיל המעבר.
ההבחנה חשובה. מסת עצם שיא מושפעת מגורמים גנטיים, התפתחות מינית, הורמוני מין, זמינות אנרגיה וחלבון, צריכת סידן וויטמין D, עומס מכני, מצבים רפואיים ותרופות. לכן אין לראות אף רכיב תזונתי בודד במנותק.
עם זאת, סידן ראוי לתשומת לב מיוחדת, משום שהדרישות עולות בתקופות של צמיחה שלדית מהירה. ויטמין D הכרחי להומאוסטזיס של סידן ולמינרליזציה של השלד. גם מגנזיום רלוונטי מבחינה פיזיולוגית, אם כי מקומו בנטילת תוספים שגרתית פחות מבוסס. מקור נוסף של סידן ומגנזיום—מי שתייה—מושמט לעיתים קרובות מההערכה התזונתית. השמטה זו עשויה להפוך לרלוונטית יותר ויותר ככל שמשקי בית מחליפים מי ברז במערכות אוסמוזה הפוכה או במים מטוהרים מסחריים.
הסוגיה מורכבת במיוחד בקרב ספורטאיות. פעילות גופנית נושאת משקל ובעלת עומס פגיעה יכולה לספק גירוי אוסטאוגני, אך זמינות אנרגיה לא מספקת והפרעה רבייתית נלווית עלולות לפגוע בצבירת העצם ולהגביר את הרגישות לשברי מאמץ בעצם. לפיכך, מתן סידן ללא הערכת הסביבה התזונתית והאנדוקרינית הרחבה עלול שלא לטפל בגורם העיקרי לסיכון השלדי.
סקירה זו עוסקת אפוא בארבע שאלות מעשיות: מתי המזון מספיק? מתי תוספי סידן או ויטמין D מתאימים, ובאיזו צורה? מתי מגנזיום ראוי לתשומת לב? ומתי יש להעביר את הערכת התזונה לבירור מעבדתי או ל-DXA?
2. גיל ההתבגרות וצבירת מסת העצם
ההתבגרות מאופיינת בשינויים מהירים בגודל השלד, בגאומטריה שלו ובתכולת המינרלים. ה-AAP הדגישה את חשיבותם של הילדות וההתבגרות לצבירת מסת עצם ואת ההשלכות האפשריות של התפתחות שלדית לקויה על בריאות העצם בהמשך החיים [3].
המנרכה (הווסת הראשונה) רלוונטית מבחינה קלינית להערכת השלד, בעיקר משום שתפקוד המחזור החודשי מספק מידע על המצב הרבייתי והאנרגטי. עם זאת, אין לפרש אותה כנקודה שבה מתחילה ההתערבות לבריאות העצם. צבירה שלדית ניכרת מתרחשת במהלך ההתפתחות המינית עוד לפני המנרכה.
לכן, למטרות תזונתיות מעשיות, יש להקדיש תשומת לב לבריאות העצם לאורך סוף הילדות וגיל ההתבגרות, ולא להתחיל בה רק לאחר הופעת הווסת.
הדבר רלוונטי במיוחד לספורטאיות. השנים שבהן נפח האימונים גדל חופפות לעיתים קרובות לצמיחה מהירה ולהתבגרות מינית. לפיכך, הדרישות התזונתיות חייבות לתמוך בתפקוד הפיזיולוגי הבסיסי, בצמיחה ובהתפתחות, ובדרישות הנוספות של האימון וההתאוששות.
3. דרישות סידן בגיל ההתבגרות
ה-RDA לסידן עבור בנות ובנים בגילאי 9–18 שנים הוא 1,300 מ״ג ליום [1,2].
גיל | RDA לסידן |
4–8 שנים | 1,000 מ״ג ליום |
9–13 שנים | 1,300 מ״ג ליום |
14–18 שנים | 1,300 מ״ג ליום |
19–50 שנים | 1,000 מ״ג ליום |
אותו RDA של 1,300 מ״ג ליום חל גם על מתבגרות בהריון ומניקות בגילאי 14–18 שנים [1,2].
ה-RDA מתייחס לסך צריכת הסידן. הוא כולל סידן ממזון, ממזונות ומשקאות מועשרים, ממי שתייה ומתוספים.
לכן, אין זה נכון לפרש את ההמלצה כהוראה ליטול 1,300 מ״ג סידן כתוסף נוסף על התזונה הרגילה של המתבגרת.
4. מזון כמקור העיקרי לסידן
הנחיות ה-AAP מעדיפות סידן תזונתי ואינן ממליצות על נטילת תוספי סידן שגרתית לילדים ולמתבגרים בריאים אחרת שצריכתם מספקת [3].
עמדה זו עולה בקנה אחד עם עיקרון תזונתי רחב יותר: תוסף צריך לענות על צורך מזוהה ולא להחליף מזון באופן אוטומטי.
מקורות סידן שימושיים כוללים חלב, יוגורט, גבינה, משקאות צמחיים מועשרים בסידן, טופו המוקרש בסידן, מזונות מועשרים ודגים משומרים עם עצמות אכילות. תכולת הסידן בפועל במוצרים מועשרים משתנה במידה ניכרת, ויש לקבוע אותה לפי תווית התזונה ולא להניח אותה.
לכן, הערכה תזונתית מעשית צריכה לאמוד את צריכת הסידן הרגילה לפני שממליצים על תוסף.
אם מתבגרת צורכת כ-900 מ״ג ליום ביחס ליעד של 1,300 מ״ג ליום, הגירעון המוערך הוא כ-400 מ״ג ליום. ההתערבות הראשונית היא לבדוק אם ניתן לגשר על הפער באמצעות מזונות רגילים או מוצרים מועשרים כראוי.
רק כאשר הפער נמשך יש מקום לנטילת תוסף.
ניתן לסכם זאת כך:
להעריך צריכה ← למטב את המזון ← להעריך מחדש את הצריכה ← לזהות את הפער שנותר ← להשלים בתוסף את הפער שנותר כשיש צורך.
5. מה מוסיפה נטילת תוסף?
ניסויים אקראיים דיווחו על שיפור במדדים נבחרים של צבירת מינרלים בעצם כאשר ניתן סידן נוסף לנערות מתבגרות, בעיקר כאשר צריכת הסידן ההתחלתית הייתה נמוכה יחסית [4,5].
יש לפרש ממצאים אלה בהקשר של מכלול הראיות.
מטא-אנליזה של 19 ניסויים אקראיים שכללו 2,859 ילדים לא מצאה השפעה מובהקת של נטילת סידן על צפיפות העצם (BMD) בצוואר הירך או בחוליות המותניות. זוהו השפעות קטנות על תכולת המינרלים בעצם בכל הגוף ועל BMD בגפה העליונה, אך החוקרים סברו שלא סביר שהן יתורגמו להפחתה משמעותית מבחינה קלינית בסיכון לשברים [6].
לפיכך, הראיות תומכות בהגעה לצריכת סידן מספקת, אך אינן תומכות בנטילת תוספי סידן שגרתית אצל ילדים בריאים שצריכת הסידן שלהם תקינה, בניסיון להשיג צפיפות עצם גבוהה מזו שניתן להשיג באמצעות תזונה מספקת.
באופן דומה, חסרות ראיות לכך שנטילת תוספי סידן בגיל ההתבגרות מונעת ישירות אוסטיאופורוזיס לאחר גיל המעבר עשורים מאוחר יותר. המסקנה הראויה זהירה יותר: צריכת סידן מספקת היא רכיב אחד בסביבה התזונתית והפיזיולוגית הנחוצה לצבירה תקינה של עצם.
6. מתן סידן: חשוב הסידן היסודי
כאשר נדרשת נטילת תוסף, הכמות הרלוונטית מבחינה קלינית היא הסידן היסודי ולא המסה הכוללת של תרכובת הסידן [7].
סידן קרבונט וסידן ציטרט הם התכשירים הנפוצים ביותר.
6.1 סידן קרבונט
סידן קרבונט מכיל כ-40% סידן יסודי לפי משקל. מכיוון שההמסה שלו תלויה במידה רבה יותר בחומציות הקיבה, יש ליטול אותו בדרך כלל עם אוכל [7].
תכולת הסידן היסודי הגבוהה יחסית שלו מאפשרת לספק את מנת הסידן הנדרשת בכמות קטנה יותר של תרכובת.
6.2 סידן ציטרט
סידן ציטרט מכיל כ-21% סידן יסודי לפי משקל. הוא תלוי פחות בחומציות הקיבה וניתן ליטול אותו עם אוכל או בלעדיו. הוא עשוי להיות עדיף כאשר סידן קרבונט נסבל בצורה לקויה או כאשר חומציות קיבה מופחתת רלוונטית מבחינה קלינית [7].
6.3 גודל המנה
הספיגה היחסית יורדת ככל שגדלה כמות הסידן המתווסף הנצרכת בבת אחת. NIH ODS מציין כי כ-500 מ״ג סידן יסודי או פחות בכל מתן הם הטווח שבו הספיגה היחסית גבוהה ביותר [7].
לפיכך, אם נדרשת נטילת תוסף:
המנה היומית של התוסף צריכה לשקף את הגירעון התזונתי, ובדרך כלל יש לחלק דרישות תוסף גדולות יותר למנות בודדות של כ-≤500 מ״ג סידן יסודי כאשר הדבר מעשי.
זהו עיקרון של אופן המתן, ולא המלצה שכל מתבגרת תקבל 500 מ״ג ליום.
7. ויטמין D
ה-RDA לוויטמין D אצל מתבגרים הוא 600 יחידות בינלאומיות (IU) (15 מק״ג) ליום [1,8].
כמו בסידן, ה-RDA מהווה יעד צריכה תזונתי ולא מרשם אוטומטי לתוסף נוסף.
ויטמין D זמין בעיקר כוויטמין D3 (כולקלציפרול) וכוויטמין D2 (ארגוקלציפרול). שניהם יכולים להעלות את ריכוזי 25-הידרוקסי-ויטמין D בסרום.
הנחיית הקליניקה של ה-Endocrine Society מ-2024 מבחינה בין שימוש אמפירי בוויטמין D למטרות תזונתיות או מניעתיות לבין בדיקות סקר ביוכימיות ללא הבחנה וטיפול במחלה מבוססת [9].
הבחנה זו חיונית לפרשנות הקלינית:
צריכה תזונתית וטיפול בחסר ויטמין D אינם אותה התערבות.
מתבגרת בריאה צריכה לעמוד בצריכה המומלצת. מתבגרת עם חסר ויטמין D שזוהה קלינית זקוקה לתוכנית טיפול פרטנית המבוססת על האבחנה, חומרתה, גורמי הסיכון הבסיסיים והערכת מעקב.
מסיבה זו, אין להפוך משטרי טיפול במינון גבוה של ויטמין D להמלצות לכלל האוכלוסייה.
8. הערכת סידן וויטמין D בסרום
הסידן בסרום מוסדר באופן הומאוסטטי הדוק ואינו מדד מתאים לצריכה הרגילה של סידן [7].
לכן, ייתכן שלמתבגרת יהיה סידן תקין במחזור הדם למרות צריכת סידן תזונתית לא מספקת.
את מידת הספיקות התזונתית של סידן יש להעריך בעיקר על סמך צריכת המזון, ואילו סידן בסרום יש למדוד כאשר השאלה הקלינית נוגעת להומאוסטזיס של סידן או להפרעה רפואית בסיסית.
כאשר מצב ויטמין D מצריך הערכה ביוכימית, המדד המתאים הוא 25-הידרוקסי-ויטמין D [25(OH)D] בסרום.
בדיקת 25(OH)D שגרתית לכל מתבגרת בריאה אינה נתמכת. הנחיות ה-AAP מעדיפות הערכה ממוקדת בילדים ובמתבגרים עם מצבים קליניים הקשורים לשבריריות שלד [3]. גם ההנחיות העדכניות של ה-Endocrine Society מרתיעות מבדיקות שגרתיות מיותרות באוכלוסיות בריאות אחרת [9].
9. מגנזיום ובריאות העצם בגיל ההתבגרות
אין להשמיט את המגנזיום מהדיון בתזונת מינרלים ובפיזיולוגיה של השלד.
ה-RDA הוא 240 מ״ג ליום לגילאי 9–13 שנים. עבור נערות בגילאי 14–18 שנים הוא עולה ל-360 מ״ג ליום [10].
מגנזיום משתתף בתגובות אנזימטיות רבות ותורם לחילוף החומרים של המינרלים ולמבנה העצם. גם לחסר חמור של מגנזיום יש השלכות קליניות חשובות על הומאוסטזיס הסידן.
עם זאת, חשיבות פיזיולוגית אינה מבססת התוויה לנטילת תוסף שגרתית.
מחקר אקראי, כפול סמיות ומבוקר פלצבו של קרפנטר ועמיתיו בחן נטילת מגנזיום אצל בנות בריאות בגילאי 8–14 שנים שצריכת המגנזיום שלהן הייתה נמוכה מ-220 מ״ג ליום. המשתתפות קיבלו 300 מ״ג ליום מגנזיום יסודי בצורת מגנזיום אוקסיד במשך שנה. נצפתה צבירה גדולה יותר של תכולת מינרלים משולבת בעצם הירך בקבוצת המגנזיום, אם כי ההשפעות באתרי שלד בודדים לא היו מובהקות באופן אחיד [11].
המחקר מספק ראיות לכך שמגנזיום ראוי לשיקול כאשר הצריכה נמוכה. הוא אינו מבסס שכל הנערות המתבגרות צריכות לקבל מגנזיום, או שיש ללוות נטילת תוסף סידן במגנזיום.
מחקר מטבולי נפרד בנערות מתבגרות מצא שהעלאת צריכת הסידן לא פגעה בספיגת המגנזיום או במאזנו [12].
לפיכך, הראיות הנוכחיות תומכות בפרשנות הבאה:
הספיקות של מגנזיום חשובה, אך נטילת תוסף סידן אינה יוצרת כשלעצמה התוויה לנטילת תוסף מגנזיום.
יש להעריך את המגנזיום התזונתי בנפרד. מקורות מזון—ובהם קטניות, אגוזים, זרעים, דגנים מלאים וירקות עלים ירוקים—נותרים עדיפים כאשר ניתן להשיג צריכה מספקת.
רף הצריכה העליון המותר למגנזיום מתוספים ותרופות הוא 350 מ״ג ליום למתבגרים בגילאי 9–18 שנים [10]. רף זה אינו כולל מגנזיום הנמצא באופן טבעי במזון.
10. מי שתייה: מקור סידן ומגנזיום שאינו זוכה לתשומת לב
מי שתייה אינם נייטרליים מבחינה תזונתית.
ה-WHO הכיר בכך שמי שתייה עשויים לתרום לצריכת סידן ומגנזיום, ושתהליכי טיפול במים יכולים לשנות את הרכב המינרלים. היקף התרומה תלוי במקור המים המקורי ובטיפול שהוחל עליהם [13].
הבחנה זו הפכה רלוונטית עם העלייה בשימוש בסינון ביתי, במערכות אוסמוזה הפוכה ובמים מטוהרים מסחריים בבקבוקים.
10.1 מי אוסמוזה הפוכה
אוסמוזה הפוכה נועדה להסיר חומרים מומסים, ולכן היא מסירה כמויות ניכרות של סידן ומגנזיום.
ניתוח קהילתי עדכני שהשווה שיטות סינון ביתיות מצא ריכוזי סידן ומגנזיום נמוכים משמעותית במים שטופלו באוסמוזה הפוכה לעומת מי ברז לא מסוננים, ואילו לסינון רגיל בקנקן הייתה השפעה קטנה בהרבה על תכולת המינרלים [14].
אין לפרש ממצא זה כאילו מי אוסמוזה הפוכה גורמים כשלעצמם לחסר מגנזיום או סידן.
אלא:
כאשר מי שתייה המכילים מינרלים מוחלפים במים מפורקי מינרלים, מוסר מקור פוטנציאלי של סידן ומגנזיום תזונתיים.
האם יש לכך משמעות תזונתית תלוי ביתר התזונה.
אצל אדם שמקבל סידן ומגנזיום בשפע מהמזון, ההבדל עשוי להיות זניח. אצל מתבגרת שהצריכה שלה כבר גבולית, הסרת תרומה משמעותית שהגיעה בעבר מהמים עלולה להגדיל את הגירעון התזונתי.
10.2 מים בבקבוקים
אין להתייחס למים בבקבוקים כאל קטגוריה תזונתית אחת.
ניתוחים שפורסמו מראים הבדלים גדולים בין מוצרים. במחקר אחד של 92 מי בקבוקים, ריכוזי הסידן נעו בין פחות מ-0.1 מ״ג לליטר ועד כ-360 מ״ג לליטר, ואילו המגנזיום נע בין פחות מ-0.01 מ״ג לליטר ועד כ-106 מ״ג לליטר [15].
כתוצאה מכך, מי מינרלים מסוימים יכולים לתרום באופן משמעותי לצריכת סידן ומגנזיום, ואילו מים מטוהרים בבקבוקים עשויים לספק כמעט כלום.
המונח מים בבקבוקים אינו מספק אפוא מידע מספיק להערכה תזונתית.
10.3 השלכות להערכה תזונתית
היסטוריית מינרלים שלמה יותר צריכה לכלול את מקור מי השתייה העיקרי של המטופלת:
מי ברז; מים מסוננים באופן רגיל; מי אוסמוזה הפוכה; מים מטוהרים בבקבוקים; מי מעיין; או מי מינרלים.
כאשר תכולת המינרלים ידועה, ניתן לכלול באופן סביר את הסידן והמגנזיום שמספקים המים בהערכת סך הצריכה.
כאשר נצרכים מי אוסמוזה הפוכה או מים מטוהרים, אין להניח תכולה משמעותית של סידן או מגנזיום, אלא אם המערכת מחזירה מינרלים למים או שניתוח היצרן מאשר ריכוזי מינרלים.
לפיכך, ניתן להמשיג את סך החשיפה למינרלים כך:
מזונות + מזונות/משקאות מועשרים + תרומת המינרלים מהמים + תוספים.
גישה זו עדיפה על בחינת תוספים במנותק.
11. הספורטאית: פעילות גופנית אינה מבטיחה הגנה על השלד
פעילות גופנית יכולה לספק גירוי אוסטאוגני חשוב. עומס נושא משקל, עומס פגיעה ועומס רב-כיווני רלוונטיים במיוחד להסתגלות השלד.
עם זאת, היתרונות של פעילות גופנית תלויים בחלקם בסביבה הפיזיולוגית שבה מתקיימים האימונים.
העדכון להסכמה של קואליציית טריאדת הספורטאית מ-2025 מתאר שלושה תחומים המקיימים אינטראקציה: מצב אנרגטי, תפקוד רבייתי ובריאות העצם [16,17].
מודל זה חשוב במיוחד בגיל ההתבגרות.
ספורטאית שתזונתה מספקת ובעלת מחזור חודשי סדיר שנחשפת לעומס מכני הולם עשויה לפתח מאפיינים שלדיים נוחים. לעומת זאת, הוצאה גבוהה באימונים בשילוב צריכת אנרגיה לא מספקת עלולה לשבש את התפקוד הרבייתי ולפגוע בצבירת העצם.
לפיכך:
חשיפה גבוהה לפעילות גופנית + זמינות אנרגיה מספקת שונה באופן מהותי מחשיפה גבוהה לפעילות גופנית + מחסור כרוני באנרגיה.
האחרון עשוי להיות קשור להפרעות במחזור החודשי, לפגיעה בצבירת העצם ולשברי מאמץ בעצם [16,17].
12. סידן וויטמין D אינם יכולים לפצות על זמינות אנרגיה נמוכה
ספורטאית יכולה לעמוד בהמלצות לסידן וויטמין D ועדיין לסבול מפגיעה בבריאות השלד אם זמינות האנרגיה לא מספקת באופן כרוני.
לכך יש השלכות ישירות על הפרקטיקה התזונתית.
כאשר ספורטאית מציגה הפרעות במחזור החודשי, שברי מאמץ חוזרים בעצם, אכילה מגבילה, צמיחה חריגה או סימנים אחרים המעידים על זמינות אנרגיה לא מספקת, אין להתחיל ולסיים את הטיפול בטבליות סידן.
ההערכה צריכה להתייחס לסך צריכת האנרגיה, לזמינות פחמימות וחלבון, לתזמון הארוחות, להוצאת האימונים, לצמיחה, לתפקוד המחזור החודשי, לגורמים פסיכולוגיים והתנהגותיים ולספיקות הכללית של מיקרו-נוטריינטים.
הסכמת הטריאדה של הספורטאית מ-2025 מציבה את השבת מצב אנרגטי מספק במרכז הטיפול ותומכת בניהול רב-תחומי הכולל אנשי מקצוע ברפואה ובתזונה [17].
סידן וויטמין D נותרים רכיבים הכרחיים בטיפול, אך אינם יכולים להחליף זמינות אנרגיה מספקת.
13. תפקוד המחזור החודשי כסמן קליני
ההיסטוריה המחזורית היא רכיב חשוב בהערכת השלד של נערות מתבגרות, ובמיוחד ספורטאיות.
מידע רלוונטי כולל את גיל המנרכה, הזמן שחלף מאז המנרכה, תדירות המחזור, מרווחים ממושכים ללא וסת, שינויים בווסת בעקבות הגברת האימונים או הגבלה תזונתית, ותסמינים אחרים המעידים על מחלה אנדוקרינית או גינקולוגית.
אי-סדירות במחזור החודשי בשלב ההתפתחות המוקדם לאחר המנרכה מחייבת פרשנות מותאמת לגיל. עם זאת, אין לראות הפרעה ממושכת או חוזרת במחזור החודשי באופן אוטומטי כתוצאה נורמלית של אימוני ספורט.
הסכמת הטריאדה מדגישה הערכה של הפרעות במחזור החודשי בהקשר הרחב של המצב האנרגטי ובריאות העצם [16,17].
14. מתי מוצדקת הערכה מעבדתית
אין צורך בבדיקות מעבדה נרחבות שגרתיות אצל מתבגרות בריאות עם צמיחה תקינה, תזונה מספקת, התפתחות תקינה של המחזור החודשי וללא עדות לשבריריות שלד.
בדיקות הופכות מתאימות כאשר ההיסטוריה הקלינית או הבדיקה מעלות חשש למחלה מטבולית, אנדוקרינית, תזונתית, כלייתית, במערכת העיכול, המטולוגית או אחרת.
בהתאם לאבחנה המבדלת, בירור בהנחיית הרופא עשוי לכלול 25(OH)D, סידן בסרום עם אלבומין או סידן מיונן כאשר מתאים, זרחן, מגנזיום, אלקלין פוספטאזה, הורמון פארא-תירואיד, כימיה כלייתית וכבדית, ספירת דם מלאה, מדדי ברזל, בדיקות בלוטת התריס ובירורים ממוקדים של מערכת הרבייה או מערכת העיכול.
זו אינה סדרת בדיקות סקר אוניברסלית.
בחירת הבדיקות צריכה להיות מונחית על ידי התמונה הקלינית.
15. DXA בילדים ובמתבגרים
DXA היא השיטה הקלינית המועדפת להערכת תכולת המינרלים בעצם וצפיפות המינרלים העצמית השטחית בילדים ובמתבגרים, אך אינה בדיקת סקר לכלל האוכלוסייה.
ה-ISCD ממליצה על DXA כחלק מהערכה שלדית מקיפה בחולים עם סיכון מוגבר לשברים כאשר צפוי שהתוצאה תשפיע על הטיפול הקליני [18].
האתרים המועדפים בילדים כוללים את עמוד השדרה המותני בהקרנה אחורית-קדמית ואת כל הגוף ללא הראש.
הפרשנות בילדים שונה במידה ניכרת מהפרשנות במבוגרים.
יש להשתמש בציוני Z—ולא בציוני T.
אין לקבוע אבחנה של אוסטיאופורוזיס בילדים על סמך קריטריונים דנסיטומטריים בלבד.
בהיעדר שברי דחיסה בחוליות, קריטריוני ה-ISCD דורשים גם היסטוריה משמעותית מבחינה קלינית של שברים וגם ציון Z של BMD ≤−2.0. היסטוריה משמעותית מבחינה קלינית של שברים מוגדרת כלפחות שני שברים בעצמות ארוכות עד גיל 10 שנים או לפחות שלושה שברים בעצמות ארוכות בכל גיל עד גיל 19 שנים [18].
שבר דחיסה בחוליה אחד או יותר שהתרחשו ללא טראומה בעוצמה גבוהה או מחלה מקומית מעידים על אוסטיאופורוזיס ללא תלות ב-BMD.
אין להשתמש במונח אוסטיאופניה בדוחות DXA בילדים [18].
16. DXA והספורטאית המתבגרת
עצם ההשתתפות בספורט אינה התוויה ל-DXA.
ההחלטה צריכה לשקף במקום זאת את הסיכון השלדי המצטבר.
שיקולים רלוונטיים כוללים הפרעה ממושכת במחזור החודשי, מחסור אנרגטי משמעותי או מתמשך, ירידה משמעותית מבחינה קלינית במשקל או משקל נמוך, הפרעות אכילה, שברי מאמץ חוזרים בעצם, שברים בטראומה קלה, מחלות כרוניות או תרופות הפוגעות בעצם, וראיות אחרות לפגיעה בבריאות השלד [17].
גישה זו, המבוססת על סיכון, משמעותית יותר מבחינה קלינית מסקר שגרתי המבוסס על גיל.
17. השוואה בין ההמלצות העיקריות
שאלה קלינית | פרשנות מבוססת ראיות |
דרישת סידן, גילאי 9–18 | 1,300 מ״ג ליום סך צריכה |
דרישת ויטמין D | 600 יחידות בינלאומיות (IU) (15 מק״ג) ליום סך צריכה |
מתבגרת בריאה העומדת בצרכי הסידן דרך התזונה | ללא תוסף סידן שגרתי |
סידן תזונתי מתחת ליעד | למטב תחילה מזון/מזונות מועשרים |
פער סידן מתמשך | לשקול סידן יסודי כתוסף במינון מספיק כדי לגשר על הפער |
סידן קרבונט | כ-40% סידן יסודי; רצוי עם אוכל |
סידן ציטרט | כ-21% סידן יסודי; תלוי פחות בחומציות הקיבה |
דרישה גדולה לסידן כתוסף | להעדיף מתן במנות מחולקות; הספיגה היחסית גבוהה ביותר בכ-≤500 מ״ג סידן יסודי למנה |
חסר ויטמין D | נפרד מתזונת התחזוקה; טיפול בהנחיית הרופא |
מגנזיום תקין | אין דרישה מבוססת ראיות להוסיף מגנזיום לסידן |
צריכת מגנזיום נמוכה | לשפר את צריכת המזון; לתת תוסף באופן סלקטיבי אם הדבר מתאים מבחינה קלינית |
מי אוסמוזה הפוכה/מים מטוהרים | עשויים להכיל מעט מאוד סידן/מגנזיום; להעריך את התזונה הכוללת |
מי מינרלים | עשויים לתרום סידן/מגנזיום באופן משמעותי; לבדוק תווית/הרכב |
מתבגרת בריאה ללא תסמינים | ללא DXA שגרתית או בדיקות מעבדה רחבות לסקר |
הפרעה במחזור החודשי/שבר מאמץ בעצם/סיכון שלדי אחר | הערכה רפואית ותזונתית רחבה יותר; לשקול בדיקות מעבדה ממוקדות ו-DXA |
18. מסלול תזונה קליני מעשי
הראיות תומכות בגישה סדורה ולא בגישה שמרכזה תוספים.
שלב 1: לקבוע את ההקשר ההתפתחותי והקליני
להעריך גיל, מסלול צמיחה, התפתחות מינית, היסטוריה מחזורית, מצבים רפואיים, תרופות, היסטוריית שברים והשתתפות בספורט.
שלב 2: להעריך את התזונה כולה
לאמוד סידן, ויטמין D, מגנזיום, אנרגיה, חלבון והספיקות התזונתית הכוללת.
שלב 3: לשאול על מים
לברר אם מי השתייה הרגילים הם מי ברז, מים מסוננים באופן רגיל, אוסמוזה הפוכה, מים מטוהרים בבקבוקים, מי מעיין או מי מינרלים.
כאשר ריכוזי הסידן והמגנזיום ידועים ובעלי משמעות תזונתית, יש לכלול אותם בצריכה המוערכת.
שלב 4: לתקן חוסר בהספקה ברמת המזון
להשתמש במזונות המכילים סידן ומגנזיום ובמזונות מועשרים כראוי כדי לטפל בפערים תזונתיים בכל פעם שהדבר מעשי.
שלב 5: לחשב את פער הסידן שנותר
עבור מתבגרים בגילאי 9–18:
יעד של 1,300 מ״ג ליום − הצריכה המוערכת = פער הסידן השיורי המשוער.
שלב 6: לתת תוסף רק כשיש צורך
אם לא ניתן לסגור את הפער באמצעות מזון באופן סביר, יש לשקול סידן יסודי כתוסף במינון מספיק לטיפול בגירעון השיורי.
שלב 7: להבחין בין נטילת תוסף תזונתי לטיפול
חסר ויטמין D, היפוקלצמיה, היפומגנזמיה משמעותית, מחלת עצם מטבולית וחריגות ביוכימיות אחרות מחייבים אבחנה רפואית וטיפול פרטני ולא נטילת תוספים תזונתיים שגרתית.
שלב 8: להרחיב את ההערכה כאשר קיים סיכון שלדי
הפרעה במחזור החודשי, שברי מאמץ חוזרים בעצם, שברים בטראומה קלה, הגבלה תזונתית משמעותית, צמיחה חריגה או חשד למחלה בסיסית צריכים להוביל לבירור קליני ממוקד ולשקילת DXA כאשר הדבר מתאים.
19. השלכות על מניעה ארוכת טווח של אוסטיאופורוזיס
יש לנסח במדויק את מטרת התזונה לבריאות העצם בגיל ההתבגרות.
הראיות הנוכחיות אינן מוכיחות שנטילת תוספי סידן, ויטמין D או מגנזיום שגרתית אצל נערות מתבגרות שתזונתן מספקת מונעת אוסטיאופורוזיס לאחר גיל המעבר עשורים מאוחר יותר.
המטרה הניתנת יותר להגנה היא להימנע ממגבלות הניתנות למניעה על צבירה שלדית תקינה.
צריכה מספקת של סידן וויטמין D, אנרגיה וחלבון מספקים, מגנזיום ומיקרו-נוטריינטים אחרים במידה מספקת, התפתחות מינית ורבייתית תקינה ועומס מכני הולם יוצרים יחד סביבה נוחה לצבירת עצם.
אצל ספורטאיות, פירוש הדבר שמירה על היתרונות השלדיים של פעילות גופנית תוך הימנעות ממחסור אנרגטי כרוני ומהפרעה רבייתית.
לכן אין להמשיג מניעה שלדית ארוכת טווח כמתן תוספים למתבגרות כנגד אוסטיאופורוזיס עתידית. יש להבין אותה כהגנה על התפתחות תקינה של העצם בתקופה שבה צפויה מבחינה פיזיולוגית צבירה שלדית ניכרת.
20. מסקנות ומקרא קליני
הראיות הקיימות תומכות בגישה של מזון תחילה, המתבססת על ריבוד סיכון בתזונה לבריאות העצם אצל נערות מתבגרות.
עבור נערות בגילאי 9–18 שנים, ה-RDA לסידן הוא 1,300 מ״ג ליום סך צריכה, וה-RDA לוויטמין D הוא 600 יחידות בינלאומיות (IU) (15 מק״ג) ליום סך צריכה. ערכים אלה הם יעדים תזונתיים ואין לפרשם כמינוני תוספים שגרתיים.
מתי המזון מספיק
מתבגרת בריאה שהתזונה הרגילה שלה מספקת כ-1,300 מ״ג סידן ליום וויטמין D מספק אינה זקוקה לתוסף סידן שגרתי.
מזון ומזונות מועשרים כראוי צריכים להישאר ההתערבות העיקרית כאשר הצריכה נמוכה מהיעד.
מתי מתאימה נטילת תוסף סידן בנוסף למזון
אם התערבות תזונתית אינה סוגרת באופן עקבי את גירעון הסידן, ניתן להשתמש בתוסף כדי לספק את הפער שנותר, ולא לספק באופן אוטומטי 1,300 מ״ג ליום כתוסף.
במרשם יש לציין סידן יסודי.
סידן קרבונט מכיל כ-40% סידן יסודי ובדרך כלל יש ליטול אותו עם אוכל.
סידן ציטרט מכיל כ-21% סידן יסודי, תלוי פחות בחומציות הקיבה וניתן ליטול אותו עם אוכל או בלעדיו.
כאשר נדרשות כמויות גדולות יותר של תוסף, יש בדרך כלל לחלק את המתן כך שהמנות הבודדות יהיו כ-500 מ״ג סידן יסודי או פחות, משום שהספיגה היחסית גבוהה ביותר במנות בודדות נמוכות יותר.
ויטמין D
היעד התזונתי למתבגרים בריאים הוא 600 יחידות בינלאומיות (IU) ליום סך צריכת ויטמין D.
יש להבחין בין נטילת תוסף תזונתי לעמידה בדרישה זו לבין טיפול בחסר ויטמין D. מינונים טיפוליים לחסר מאובחן מחייבים בחירה, משך ומעקב בהנחיית הרופא, ואין להסיק אותם מה-RDA האוכלוסייתי.
מגנזיום
מגנזיום רלוונטי לפיזיולוגיה של העצם והמינרלים וראוי לכלול אותו בהערכה התזונתית.
ה-RDA הוא 240 מ״ג ליום בגילאי 9–13 ו-360 מ״ג ליום לנערות בגילאי 14–18.
הראיות הנוכחיות אינן תומכות בהוספה שגרתית של מגנזיום רק משום שנדרשת נטילת תוסף סידן.
כאשר צריכת המגנזיום אינה מספקת, יש לשפר תחילה את מקורות המזון כאשר הדבר מעשי. ניתן לשקול נטילת תוסף כאשר החוסר התזונתי נמשך או כאשר יש חשד קליני לחסר או שהוא מבוסס.
רף הצריכה העליון של 350 מ״ג ליום למתבגרים חל על מגנזיום מתוספים או מתרופות, ולא על מגנזיום הנמצא באופן טבעי במזון.
מי שתייה
יש לכלול את מקור המים בהערכת המינרלים.
מי אוסמוזה הפוכה ומים מטוהרים רבים תורמים מעט סידן או מגנזיום, אלא אם כן הוחזרו להם מינרלים לאחר מכן. אין לתאר את השימוש בהם כגורם עצמאי לחסר מינרלי, אך החלפת מים המכילים מינרלים במים מפורקי מינרלים עלולה להסיר מן התזונה מקור משמעותי של סידן או מגנזיום.
אין לסווג מים בבקבוקים באופן אחיד. מים מטוהרים בבקבוקים עשויים להכיל כמויות זניחות של מינרלים, ואילו מי מינרלים מסוימים מכילים סידן ומגנזיום בכמויות ניכרות.
בהתאם לכך, הערכת סידן ומגנזיום צריכה לשקול:
מזון + מזונות ומשקאות מועשרים + תרומת מינרלים מתועדת ממי השתייה + תוספים.
אצל מתבגרים הצורכים כמויות גדולות של מים, ובכללם ספורטאים, הבחנה זו עשויה להיות רלוונטית במיוחד כאשר סך צריכת המינרלים גבולי.
ספורטאיות
אין לתת לספורטאיות באופן אוטומטי מינונים גבוהים יותר של סידן או ויטמין D רק משום שהן מתאמנות.
זמינות אנרגיה מספקת, צמיחה תקינה, תפקוד מחזורי/רבייתי והתאוששות הולמת הם יסוד לבריאות השלד. נטילת תוספי סידן וויטמין D אינה יכולה לתקן את ההשלכות השלדיות של מחסור אנרגטי מתמשך.
הפרעה במחזור החודשי, אכילה מגבילה, שברי מאמץ חוזרים בעצם, שינויים משמעותיים במסלול הצמיחה או המשקל ושברים בטראומה קלה צריכים להוביל להערכה קלינית ותזונתית רחבה יותר.
בדיקות מעבדה
סידן תקין בסרום אינו מבסס צריכת סידן תזונתית מספקת.
את מידת הספיקות של הסידן התזונתי יש להעריך בעיקר מתוך הצריכה.
כאשר בדיקת ויטמין D מצוינת קלינית, המדד הביוכימי הרלוונטי הוא 25(OH)D בסרום.
בדיקות מעבדה רחבות צריכות להישאר ממוקדות להתוויות קליניות ולא להתבצע באופן שגרתי בכל מתבגרת בריאה.
DXA
אין להשתמש ב-DXA כבדיקת סקר אוניברסלית בנערות מתבגרות בריאות או בספורטאיות.
יש לשקול אותה כאשר הסיכון השלדי גבוה במידה מספקת וצפוי שהתוצאה תשפיע על הטיפול.
פרשנות DXA בילדים מחייבת ציוני Z ולא ציוני T, ואין לאבחן אוסטיאופורוזיס על סמך צפיפות העצם בלבד.
העיקרון הקליני המסכם
הראיות תומכות בהיררכיה הבאה:
צריכת אנרגיה מספקת וצמיחה/התפתחות מינית תקינות ← הספיקות של סידן, ויטמין D ומגנזיום מבוססת מזון ← התייחסות לתרומת המינרלים ממי השתייה ← נטילת תוספים ממוקדת לפערים תזונתיים מתמשכים ← בירור רפואי של חשד לחסר או למחלה ← DXA מונחית סיכון וטיפול על ידי מומחה כאשר קיים חשד לשבריריות שלד.
המטרה אינה נטילת תוספי מינרלים מרבית. היא זמינות מינרלים מספקת במסגרת סביבה תזונתית, הורמונלית ומכנית כוללת התומכת בהתפתחות שלדית תקינה.
הצהרת הסתייגות חינוכית וקלינית
סקירה נרטיבית זו מיועדת למטרות חינוכיות, אקדמיות ושימוש כמקור מקצועי בלבד. היא אינה מהווה ייעוץ רפואי פרטני, אבחנה או מרשם.
המלצות ה-RDA הן יעדי צריכת רכיבים תזונתיים ברמת האוכלוסייה ואין לפרשן כמינוני טיפול לילד או למתבגר מסוים. את הצורך בתוספים, תכשיר, מינון, משך, תזמון, אינטראקציות בין תרופות לרכיבים תזונתיים, ניטור מעבדתי, וכן החלטות בנוגע ל-DXA או להפניה למומחה, יקבע איש מקצוע בתחום הבריאות בעל הכשרה מתאימה לאחר בחינת הגיל, הצמיחה וההתפתחות המינית, צריכת המזון והמים הרגילה, ההיסטוריה הרפואית, התרופות, תפקוד הכליות ומערכת העיכול, מצב המחזור החודשי, ההשתתפות בספורט, היסטוריית השברים, ממצאי המעבדה וגורמי סיכון פרטניים אחרים.
טיפול בחסר ויטמין D, היפוקלצמיה, חסר מגנזיום משמעותי מבחינה קלינית, מחלת עצם מטבולית, תת-ספיגה, מחלת כליות, הפרעות אכילה או חריגות הקשורות לטריאדת הספורטאית מחייב הערכה קלינית פרטנית. אין להתחיל טיפול במינון גבוה בסידן, בוויטמין D או במגנזיום אצל ילד או מתבגר רק על סמך המידע הכלול בסקירה זו. מאמר זה הוא תרגום של הסקירה המקורית באנגלית; רשימת המקורות נשארה בשפת המקור.
מקורות
Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: National Academies Press; 2011. doi:10.17226/13050.
National Institutes of Health, Office of Dietary Supplements. Calcium: Fact Sheet for Health Professionals. Bethesda, MD: National Institutes of Health.
Golden NH, Abrams SA; Committee on Nutrition. Optimizing bone health in children and adolescents. Pediatrics. 2014;134(4). doi:10.1542/peds.2014-2173.
Lloyd T, Andon MB, Rollings N, et al. Calcium supplementation and bone mineral density in adolescent girls. JAMA. 1993;270(7):841-844.
Lambert HL, Eastell R, Karnik K, Russell JM, Barker ME. Calcium supplementation and bone mineral accretion in adolescent girls: an 18-mo randomized controlled trial with 2-y follow-up. Am J Clin Nutr. 2008;87(2):455-462. doi:10.1093/ajcn/87.2.455.
Winzenberg T, Shaw K, Fryer J, Jones G. Effects of calcium supplementation on bone density in healthy children: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2006;333:775. doi:10.1136/bmj.38950.561400.55.
National Institutes of Health, Office of Dietary Supplements. Calcium: Fact Sheet for Health Professionals. Bethesda, MD: National Institutes of Health.
National Institutes of Health, Office of Dietary Supplements. Vitamin D: Fact Sheet for Health Professionals. Bethesda, MD: National Institutes of Health.
Demay MB, Pittas AG, Bikle DD, et al. Vitamin D for the prevention of disease: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2024;109(8):1907-1947. doi:10.1210/clinem/dgae290.
National Institutes of Health, Office of Dietary Supplements. Magnesium: Fact Sheet for Health Professionals. Bethesda, MD: National Institutes of Health.
Carpenter TO, DeLucia MC, Zhang JH, et al. A randomized controlled study of effects of dietary magnesium oxide supplementation on bone mineral content in healthy girls. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(12):4866-4872. doi:10.1210/jc.2006-1391.
Andon MB, Ilich JZ, Tzagournis MA, Matkovic V. Magnesium balance in adolescent females consuming a low- or high-calcium diet. Am J Clin Nutr. 1996;63(6):950-953. doi:10.1093/ajcn/63.6.950.
World Health Organization. Calcium and Magnesium in Drinking-water: Public Health Significance. Geneva: World Health Organization; 2009.
Study of household water filtration and purification systems examining changes in calcium, magnesium and other mineral concentrations, including reverse-osmosis treatment. 2024. PMID:39349095.
Study of calcium and magnesium concentrations in commercially available bottled waters. 2020. PMID:33228885.
Female Athlete Triad Coalition expert panel. 2025 Update to the Female Athlete Triad Coalition Consensus Statement. Part 1: State of the science and introduction of a new adolescent model. Sports Med. 2025/2026. PMID:41474493.
Female Athlete Triad Coalition expert panel. 2025 Update to the Female Athlete Triad Coalition Consensus Statement. Part 2: Clinical guidelines for screening, diagnosis, treatment, and return to play for adolescents and adults. Sports Med. 2026;56(2):375-427. PMID:41474492.
International Society for Clinical Densitometry. 2019 ISCD Official Pediatric Positions: Skeletal Health Assessment in Children from Infancy to Adolescence. Middletown, CT: ISCD; 2019.
Weber DR, Boyce A, Gordon C, et al. The utility of DXA assessment at the forearm, proximal femur, and lateral distal femur, and vertebral fracture assessment in the pediatric population: 2019 ISCD Official Position. J Clin Densitom. 2019;22(4):567-589.
Baethge C, Goldbeck-Wood S, Mertens S. SANRA—a scale for the quality assessment of narrative review articles. Res Integr Peer Rev. 2019;4:5. doi:10.1186/s41073-019-0064-8.
תגובות