Dincolo de eficacitate: strategii comportamentale, nutriționale și farmacologice pentru un tratament sustenabil al obezității bazat pe GLP-1 — o recenzie narativă

Ori Scott, M.Sc. Nutriție · Dietetician autorizat (Israel) · Fondator, Healthy Habits Coaching

Rezumat

Context

Agoniștii receptorului peptidei 1 asemănătoare glucagonului (GLP-1 RA) și terapiile înrudite bazate pe incretine au transformat tratamentul obezității, producând o scădere ponderală relevantă clinic și îmbunătățiri ale rezultatelor de sănătate legate de obezitate. Totuși, eficacitatea lor pe termen lung depinde nu doar de eficacitatea farmacologică, ci și de posibilitatea menținerii tratamentului în practica clinică de rutină. Persistența la tratament scade adesea în timp și poate fi influențată de efectele adverse gastrointestinale, povara tratamentului, cost și acces, așteptările pacientului, implicarea comportamentală, forma farmaceutică și factorii sistemului de sănătate. Dezvoltarea unor terapii GLP-1 orale eficiente ridică, de asemenea, posibilitatea ca farmacoterapia cronică a obezității să evolueze de la un regim fix spre un parcurs de tratament individualizat pe termen lung.

Obiectiv

Analiza strategiilor comportamentale, nutriționale, de activitate fizică și farmacologice care pot contribui la un tratament sustenabil al obezității bazat pe GLP-1, cu atenție deosebită la aderența și persistența la medicație, toleranța la tratament, menținerea greutății și strategiile emergente de trecere de la injecții la tratament oral de întreținere.

Metode

S-a realizat o recenzie narativă a literaturii indexate în PubMed/MEDLINE, folosind combinații de termeni MeSH și termeni liberi privind obezitatea, agoniștii receptorului GLP-1, semaglutida, liraglutida, tirzepatida, terapia GLP-1 orală, aderența la medicație, persistența, întreruperea tratamentului, terapia cognitiv-comportamentală (TCC), interviul motivațional, intervenția comportamentală, terapia nutrițională medicală, activitatea fizică, exercițiul fizic, menținerea greutății și sustenabilitatea tratamentului. Dovezile recente specifice GLP-1 au avut prioritate. Literatura consacrată despre tratamentul comportamental și nutrițional al obezității a fost inclusă când nu existau dovezi de intervenție directe specifice GLP-1. Dovezile directe au fost distinse de cele extrapolate și de cele generatoare de ipoteze.

Rezultate

Studiile randomizate arată că farmacoterapia GLP-1 poate fi combinată eficient cu tratamentul comportamental intensiv, dar aceste studii au fost concepute în general pentru a evalua scăderea ponderală, nu dacă tratamentul comportamental îmbunătățește independent persistența la medicație. Persistența în lumea reală variază considerabil și scade de obicei în primii 1–2 ani de tratament. Efectele adverse gastrointestinale, barierele economice și de acces, forma farmaceutică, povara tratamentului și factorii legați de pacient contribuie la întreruperea tratamentului. Dovezile directe că TCC structurată, interviul motivațional sau terapia nutrițională medicală îmbunătățesc persistența la farmacoterapia modernă a obezității rămân limitate. Exercițiul fizic poate contribui la menținerea beneficiilor privind greutatea și compoziția corporală după oprirea farmacoterapiei, deși dovezile sunt limitate și nu trebuie generalizate la toate terapiile incretinice. Dovezi randomizate emergente sugerează, de asemenea, că terapia GLP-1 orală poate păstra o proporție substanțială din scăderea ponderală obținută anterior cu semaglutidă sau tirzepatidă injectabilă. Totuși, lipsește comparația directă cu continuarea tratamentului injectabil.

Concluzii

Tratamentul sustenabil al obezității bazat pe GLP-1 trebuie înțeles ca mai mult decât aderența la medicație. Eficacitatea pe termen lung poate depinde de strategii coordonate medicale, nutriționale, de activitate fizică, comportamentale și ale sistemului de sănătate. Tratamentul comportamental și nutrițional ar trebui să completeze, nu să concureze cu farmacoterapia eficientă. Studiile randomizate viitoare ar trebui să stabilească dacă intervențiile de sprijin structurate îmbunătățesc persistența la medicație și dacă tranzițiile individualizate între farmacoterapia injectabilă și cea orală pot reduce povara tratamentului păstrând beneficiul terapeutic.

Cuvinte-cheie: obezitate; agonist al receptorului GLP-1; semaglutidă; tirzepatidă; aderență; persistență; terapie cognitiv-comportamentală; nutriție; activitate fizică; GLP-1 oral; boală cronică; menținerea greutății

Abrevieri

BMI: indicele de masă corporală; CBT: terapie cognitiv-comportamentală; CBT-OB: terapie cognitiv-comportamentală pentru obezitate; GI: gastrointestinal; GLP-1: peptida 1 asemănătoare glucagonului; GLP-1 RA: agonist al receptorului GLP-1; IBT: terapie comportamentală intensivă; MI: interviu motivațional; MNT: terapie nutrițională medicală; RCT: studiu randomizat controlat; T2DM: diabet zaharat de tip 2

1. Introducere

Obezitatea este o boală cronică, eterogenă și recidivantă, influențată de factori biologici, de mediu, comportamentali, psihologici, sociali și structurali. Prin urmare, tratamentul eficient al obezității necesită adesea o abordare pe termen lung, nu o perioadă temporară de scădere în greutate urmată de oprirea tratamentului.

Dezvoltarea agoniștilor receptorului GLP-1 și a farmacoterapiilor înrudite bazate pe incretine a schimbat substanțial peisajul terapeutic. În STEP 1, semaglutida 2,4 mg o dată pe săptămână, combinată cu intervenția asupra stilului de viață, a produs o scădere ponderală substanțială la adulții cu suprapondere sau obezitate fără diabet [1]. Studiile ulterioare ale terapiilor bazate pe incretine au întărit potențialul farmacoterapiei de a produce îmbunătățiri importante clinic ale greutății corporale și ale riscului cardiometabolic.

Creșterea eficacității farmacologice scoate însă la iveală o a doua problemă: eficacitatea în condiții de studiu nu este sinonimă cu eficiența pe termen lung în practica clinică de rutină.

Un medicament nu își poate oferi beneficiul așteptat pe termen lung când tratamentul devine inaccesibil, efectele adverse devin inacceptabile, administrarea devine împovărătoare, așteptările nu sunt gestionate corespunzător sau terapia este întreruptă ori oprită.

Terminologia precisă este importantă. Aderența la medicație se referă la măsura în care administrarea corespunde regimului prescris, în timp ce persistența se referă la continuarea tratamentului în timp. Întreruperea temporară, oprirea definitivă, schimbarea medicamentului, modificarea dozei și reluarea ulterioară reprezintă traiectorii de tratament înrudite, dar distincte clinic.

Dovezile recente din lumea reală arată că persistența la terapia bazată pe GLP-1 este variabilă și scade frecvent în primii 1–2 ani [2]. Aceasta nu indică neapărat lipsa dorinței de a urma tratamentul. Persistența poate fi influențată de efectele adverse gastrointestinale, cost, acoperirea prin asigurare, lipsa medicamentelor, așteptările față de tratament, forma farmaceutică, schema de administrare, preferințele pacientului și caracteristicile sistemului de sănătate.

Întrebarea relevantă nu mai este, așadar, doar:

Cât de eficientă este farmacoterapia GLP-1?

O a doua întrebare a devenit tot mai importantă:

Cum poate fi făcută sustenabilă farmacoterapia foarte eficientă a obezității pe parcursul unei boli cronice?

Scopul acestei recenzii narative este de a examina această întrebare în patru domenii care interacționează: tratamentul medical/farmacologic, terapia nutrițională, activitatea fizică și sprijinul comportamental.

2. Metode

2.1 Designul recenziei

A fost ales designul de recenzie narativă deoarece întrebarea de cercetare cuprinde dovezi eterogene, inclusiv studii randomizate de farmacoterapie, studii observaționale de persistență, intervenții comportamentale în obezitate, literatură despre sprijinul nutrițional, studii de exercițiu fizic, intervenții psihologice și studii emergente privind farmacoterapia orală de întreținere.

Dovezile au fost împărțite conceptual în trei categorii:

1. Dovezi directe: intervenții evaluate specific în cadrul tratamentului obezității bazat pe GLP-1;

2. Dovezi indirecte: constatări din tratamentul comportamental, nutrițional sau prin activitate fizică al obezității care s-ar putea aplica plauzibil persoanelor tratate cu GLP-1; și

3. Dovezi emergente sau generatoare de ipoteze: asocieri sau strategii de tratament promițătoare care necesită confirmare prospectivă.

Această ierarhie a fost folosită pentru a evita interpretarea eficacității tratamentului comportamental sau nutrițional din îngrijirea generală a obezității ca dovadă că aceeași intervenție îmbunătățește persistența la medicația GLP-1.

2.2 Surse de informații și termeni de căutare

Căutarea în PubMed/MEDLINE a folosit combinații de termeni MeSH și termeni liberi privind agoniștii receptorului GLP-1, semaglutida, liraglutida, tirzepatida, terapia cu incretine, terapia GLP-1 orală, obezitatea, supraponderea, aderența la medicație, persistența, oprirea și întreruperea tratamentului, terapia comportamentală, terapia cognitiv-comportamentală, interviul motivațional, consilierea, automonitorizarea, stabilirea obiectivelor, rezolvarea problemelor, terapia nutrițională, terapia nutrițională medicală, activitatea fizică, exercițiul fizic, menținerea greutății și sustenabilitatea tratamentului.

Au fost examinate și listele bibliografice ale recenziilor sistematice, recenziilor narative, studiilor randomizate și publicațiilor de consens foarte relevante.

Dovezile recente specifice GLP-1 au avut prioritate. Literatura consacrată despre tratamentul comportamental al obezității a fost inclusă acolo unde lipseau dovezile directe.

Aceasta este o recenzie narativă, nu sistematică. Prin urmare, nu s-au efectuat selecția formală a studiilor după PRISMA, screeningul dublu independent și evaluarea cantitativă a riscului de eroare sistematică.

3. De la eficacitatea farmacologică la sustenabilitatea tratamentului

Farmacoterapia bazată pe GLP-1 modifică procese fiziologice implicate în apetit, sațietate, aportul alimentar și echilibrul energetic. Aceste efecte contestă modelele mai vechi de tratament al obezității, în care se aștepta ca oamenii să depășească comportamental factorii biologici ai apetitului și ai recâștigării în greutate, mai ales prin restricție alimentară și creșterea consumului de energie.

Acest lucru nu face tratamentul comportamental inutil.

Mai degrabă, îi poate schimba scopul.

Tratamentul comportamental tradițional al obezității include automonitorizarea, stabilirea obiectivelor, controlul stimulilor, rezolvarea problemelor, restructurarea cognitivă, sprijinul social, reglarea alimentației, activitatea fizică și strategiile de prevenire a recăderilor.

O recenzie exploratorie din 2024 a intervențiilor psihologice pentru scăderea în greutate și menținerea acesteia a identificat 31 de studii și 13 tipuri de intervenții, TCC și interviul motivațional fiind printre abordările frecvent reprezentate [3].

CBT-OB integrează în mod similar strategii comportamentale — inclusiv automonitorizare, stabilirea obiectivelor, controlul stimulilor, rezolvarea problemelor, sprijin social și prevenirea recăderilor — cu strategii cognitive menite să abordeze procesele asociate cu abandonarea tratamentului și gestionarea greutății pe termen lung [4].

Aceste abordări oferă un cadru plauzibil pentru îngrijirea de sprijin în timpul farmacoterapiei.

Totuși, plauzibilitatea nu este o dovadă de eficacitate pentru persistența la medicație.

În prezent, dovezile că TCC sau CBT-OB cresc specific persistența la semaglutidă sau tirzepatidă rămân insuficiente.

4. Decalajul de persistență

Estimările persistenței diferă considerabil între populații, indicații, medicamente, sisteme de sănătate, modalități de rambursare, designuri de studiu și definiții ale întreruperii tratamentului.

O recenzie narativă recentă a identificat șapte studii care au examinat persistența la terapia bazată pe GLP-1 la adulții cu obezitate și T2DM, cu urmărire de la șase luni la doi ani [5]. Persistența a scăzut în general în timp și a coborât adesea sub 60% la 12–24 de luni.

S-au observat și întreruperi ale tratamentului urmate de reluare, ceea ce arată că oprirea tratamentului nu trebuie considerată întotdeauna un eveniment binar permanent.

Factorii asociați cu persistența au inclus vârsta, venitul, efectele adverse gastrointestinale, scăderea ponderală, caracteristicile legate de IMC, agentul GLP-1, forma farmaceutică și schema de administrare [5].

Cel mai important pentru această recenzie, niciunul dintre studiile incluse în acea recenzie nu a descris strategii comportamentale sau de sprijin structurate, concepute special pentru îmbunătățirea persistenței [5].

Acesta reprezintă un gol de cercetare important clinic.

Tabelul 1. Dovezi selectate relevante pentru sustenabilitatea tratamentului GLP-1

Dovezi	Populație/design	Constatare principală
STEP 3 [6]	611 adulți; RCT	Semaglutidă + IBT a produs o scădere ponderală mai mare decât placebo + IBT
Recenzie privind persistența [5]	7 studii din lumea reală	Persistența a scăzut adesea sub 60% până la 12–24 de luni
Semaglutidă orală vs injectabilă [7]	242 de adulți cu T2DM	Persistența a favorizat semaglutida injectabilă săptămânală
Extensia STEP 1 [8]	Oprirea semaglutidei	Aproximativ două treimi din scăderea ponderală anterioară recâștigate în 1 an
SURMOUNT-4 [9]	Studiu randomizat de întrerupere	Continuarea tirzepatidei a menținut/extins scăderea ponderală; întreruperea a dus la recâștigare
Urmărire exercițiu + liraglutidă [10]	Analiză RCT post-tratament	Exercițiul supravegheat anterior a îmbunătățit menținerea post-tratament față de liraglutida singură
ATTAIN-MAINTAIN [11]	RCT de fază 3b	Orforglipronul oral a păstrat mai mult din scăderea ponderală obținută anterior cu injecții decât placebo

5. De ce este întreruptă o terapie eficientă

Întreruperea tratamentului este multifactorială și nu trebuie redusă la motivație.

5.1 Efectele adverse gastrointestinale

Greața, vărsăturile, diareea, constipația, disconfortul abdominal și efectele gastrointestinale înrudite sunt frecvente în timpul terapiei GLP-1.

În STEP 3, evenimentele adverse gastrointestinale au fost mai frecvente cu semaglutidă decât cu placebo, deși doar o minoritate a întrerupt tratamentul din cauza acestora [6].

Aceasta creează un traseu potențial modificabil:

simptome GI → povară crescută a tratamentului → dificultăți de titrare/administrare → întrerupere → posibilă oprire.

Intervențiile nutriționale și comportamentale ar putea interveni plauzibil în mai multe puncte ale acestui traseu. Totuși, dovezile randomizate directe că astfel de intervenții cresc persistența pe termen lung la GLP-1 rămân limitate.

5.2 Costuri și acces

Persistența este parțial un rezultat al sistemului de sănătate.

Acoperirea prin asigurare, cheltuielile din buzunar, lipsa medicamentelor, restricțiile de prescriere, disponibilitatea și continuitatea îngrijirii clinice pot determina dacă o persoană poate continua terapia, indiferent de dorința sa.

Consilierea comportamentală nu poate compensa incapacitatea structurală de a obține medicamentul.

Studiile de persistență ar trebui deci să distingă întreruperea voluntară de întreruperea legată de acces.

5.3 Așteptări și platouri ale greutății

Vizibilitatea publică ridicată a farmacoterapiei moderne a obezității poate genera așteptări diferite de răspunsurile clinice individuale.

Sprijinul comportamental poate ajuta la stabilirea unor obiective realiste, centrate nu exclusiv pe kilogramele pierdute, ci și pe sănătatea metabolică, mobilitate, funcția fizică, calitatea vieții și gestionarea complicațiilor legate de obezitate.

Un platou al greutății după un beneficiu terapeutic substanțial nu trebuie interpretat automat ca eșec al tratamentului.

5.4 Povara tratamentului și preferințele

Povara tratamentului înseamnă mai mult decât disconfortul injecției.

Terapia injectabilă săptămânală reduce frecvența administrării, dar necesită administrare parenterală. Terapia orală elimină injecția, dar poate necesita administrare zilnică și, în funcție de agent, condiții specifice de administrare.

În consecință:

nu trebuie presupus automat că terapia orală produce o aderență sau o persistență mai bună decât terapia injectabilă.

6. Tratamentul comportamental în era GLP-1

Justificarea tratamentului comportamental în timpul farmacoterapiei depășește obținerea unei scăderi ponderale suplimentare.

Intervențiile comportamentale și psihologice pot aborda autoeficacitatea, așteptările față de tratament, rezolvarea problemelor, alimentația emoțională când este relevantă, imaginea corporală, automonitorizarea, rutinele de administrare a medicației, activitatea fizică, prevenirea recăderilor și autogestionarea pe termen lung.

Mediul biologic modificat de terapia GLP-1 poate schimba și țintele comportamentale tradiționale.

Când apetitul, poftele, preocuparea pentru mâncare sau mărimea porțiilor scad substanțial în timpul farmacoterapiei, tratamentul comportamental poate trebui să-și mute accentul de la rezistența la foame spre:

• menținerea unei alimentații adecvate;

• dezvoltarea unor rutine alimentare sustenabile;

• gestionarea efectelor adverse;

• menținerea activității fizice;

• răspunsul adaptativ la platourile greutății;

• sprijinirea rutinelor de administrare a medicației;

• gestionarea întreruperilor tratamentului;

• menținerea legăturii cu sistemul de sănătate;

• abordarea preocupărilor emoționale sau cognitive nerezolvate prin reducerea apetitului; și

• pregătirea pentru gestionarea pe termen lung a unei boli cronice.

Aceasta reprezintă o evoluție a tratamentului comportamental al obezității, nu dispariția lui.

7. Ce demonstrează STEP 3 — și ce nu

STEP 3 oferă dovezi solide că tratamentul comportamental intensiv și semaglutida pot fi administrate împreună [6].

Participanții au beneficiat de 30 de vizite de terapie comportamentală intensivă pe parcursul a 68 de săptămâni, inclusiv o dietă hipocalorică inițială, și au fost randomizați la semaglutidă 2,4 mg sau placebo.

Modificarea medie estimată a greutății corporale a fost de −16,0% cu semaglutidă, față de −5,7% cu placebo. O scădere ponderală de cel puțin 5% a fost obținută de 86,6%, respectiv 47,6% [6].

Aceste rezultate susțin un model complementar, nu competitiv, al farmacoterapiei și intervenției comportamentale.

Totuși, STEP 3 nu poate stabili că tratamentul comportamental intensiv îmbunătățește persistența la semaglutidă, deoarece ambele grupuri au primit terapie comportamentală.

Un studiu conceput special pentru a răspunde acestei întrebări ar necesita:

farmacoterapie GLP-1 + îngrijire obișnuită

față de

farmacoterapie GLP-1 + intervenție comportamentală structurată

cu aderența la medicație, persistența, întreruperea și reluarea tratamentului definite prospectiv.

8. Ținte comportamentale potențiale pentru persistență

Componentele potențiale ale intervenției includ TCC, interviul motivațional, automonitorizarea structurată, rezolvarea problemelor, intențiile de implementare, stabilirea obiectivelor, gestionarea așteptărilor față de tratament, sprijinul social, monitorizarea digitală și strategiile de prevenire a recăderilor.

Intervenția ar trebui să distingă barierele comportamentale modificabile de cele structurale.

De exemplu, abilitățile de rezolvare a problemelor pot ajuta o persoană să-și stabilească rutine de administrare a medicației sau să comunice echipei clinice simptomele gastrointestinale timpurii.

Ele nu pot rezolva pierderea acoperirii prin asigurare sau lipsa medicamentelor.

Această distincție este esențială pentru îngrijirea nestigmatizantă a obezității.

Tabelul 2. Intervenții de sprijin în timpul tratamentului GLP-1

Intervenție	Rol potențial	Stadiul dovezilor
CBT/CBT-OB	Adaptare, cogniție, rezolvarea problemelor, prevenirea recăderilor	Justificare solidă în obezitate; dovezi directe insuficiente pentru persistența la GLP-1
Interviul motivațional	Implicare și ambivalență	Plauzibil; efectul asupra persistenței la GLP-1 nedovedit
Automonitorizare	Rutine de medicație, simptome, comportamente	Instrument comportamental consacrat; sunt necesare studii directe de persistență
MNT/sprijinul dieteticianului	Toleranța GI și aportul nutritiv adecvat	Susținut clinic; efectul asupra persistenței nestabilit
Exerciții de rezistență	Forță, funcție, păstrarea țesutului slab	Intervenție de sprijin relevantă
Decizie comună	Așteptări și preferințe de tratament	Adecvat clinic; dovezi directe limitate privind persistența
Sprijin pentru acces	Bariere de cost/acoperire	Esențial când întreruperea este structurală

Notă la tabel: Dovezile privind o intervenție de sprijin în managementul general al obezității nu trebuie interpretate ca dovadă că intervenția crește persistența la semaglutidă sau tirzepatidă.

9. Nutriția ca tratament de sprijin

Terapia nutrițională în timpul tratamentului GLP-1 nu trebuie doar să intensifice restricția energetică.

Reducerea apetitului și a aportului alimentar poate facilita scăderea ponderală terapeutică, dar poate crea și provocări legate de toleranța gastrointestinală, calitatea alimentației, aportul de proteine, aportul adecvat de micronutrienți și păstrarea țesutului slab.

Un ghid recent al mai multor societăți a subliniat evaluarea nutrițională, gestionarea efectelor adverse gastrointestinale, aportul nutritiv adecvat, păstrarea mușchilor și oaselor, exercițiile de rezistență și luarea în considerare a determinanților sociali în timpul tratamentului GLP-1 [12].

Terapia nutrițională poate contribui astfel la un traseu de tipul:

toleranță îmbunătățită → aport nutritiv adecvat → păstrarea funcției fizice → experiență de tratament sustenabilă.

Totuși, dovezile trebuie interpretate cu prudență.

O recenzie recentă care a examinat specific aderența/persistența și sprijinul nutrițional a recunoscut că o mare parte din dovezile care susțin strategiile nutriționale sunt extrapolate, nu derivate din studii randomizate specifice GLP-1 [13].

Prin urmare, este prematur din punct de vedere științific să se afirme că MNT s-a dovedit că crește persistența la GLP-1.

O concluzie mai exactă este că intervenția nutrițională structurată reprezintă o strategie plauzibilă clinic și testabilă.

10. Activitatea fizică și sustenabilitatea funcțională

Activitatea fizică în timpul scăderii ponderale induse farmacologic nu trebuie redusă la un consum suplimentar de calorii.

Păstrarea masei musculare, a forței, mobilității, capacității cardiorespiratorii și capacității funcționale este importantă clinic.

Dovezile dintr-un studiu randomizat de menținere a greutății și din extensia sa post-tratament sunt deosebit de informative.

Participanții au obținut mai întâi o scădere ponderală prin dietă și apoi au primit exercițiu supravegheat, liraglutidă, combinația sau placebo. La un an după încheierea tratamentului activ, participanții care primiseră exercițiu supravegheat plus liraglutidă și-au menținut greutatea și compoziția corporală mai bine decât cei care primiseră doar liraglutidă [10].

Recâștigarea în greutate în anul post-tratament a fost cu aproximativ 6 kg mai mare după liraglutida singură decât după exercițiul supravegheat [10].

Aceste rezultate sugerează că exercițiul structurat poate crea beneficii care persistă dincolo de expunerea la medicament.

Totuși, aceste dovezi au implicat liraglutida și nu trebuie generalizate automat la semaglutidă, tirzepatidă sau alte terapii incretinice.

11. Ce se întâmplă când terapia GLP-1 este oprită?

Modelul bolii cronice devine deosebit de relevant când farmacoterapia eficientă este întreruptă.

În extensia STEP 1, participanții care primiseră semaglutidă au pierdut în medie 17,3% din greutatea inițială în timpul tratamentului. La un an după întrerupere, au recâștigat 11,6 puncte procentuale — aproximativ două treimi din scăderea anterioară — iar multe îmbunătățiri cardiometabolice au revenit spre valorile inițiale [8].

SURMOUNT-4 a produs o constatare conceptual similară cu tirzepatida. Participanții care au continuat tratamentul și-au menținut și extins scăderea ponderală, în timp ce cei trecuți pe placebo au recâștigat substanțial în greutate [9].

Aceste rezultate nu trebuie interpretate ca dovadă a eșecului pacientului.

Mai degrabă, ele sunt în concordanță cu faptul că obezitatea este o boală cronică în care factorii biologici ai recâștigării în greutate persistă după eliminarea efectelor farmacologice.

Tratamentul comportamental și nutrițional rămâne valoros pentru sănătate și autogestionarea pe termen lung, dar dovezile actuale nu stabilesc că poate reproduce în mod obișnuit efectele fiziologice ale continuării unei farmacoterapii foarte eficiente.

12. Persistența poate fi o problemă de concepere a tratamentului

Persistența suboptimă nu se poate rezolva întotdeauna convingând o persoană să rămână pe termen nedefinit pe un regim identic.

Bolile cronice necesită frecvent adaptări terapeutice.

Farmacoterapia obezității ar putea urma în final un model longitudinal:

inițiere → titrare → răspuns terapeutic → stabilizare → întreținere individualizată.

Căile potențiale de întreținere ar putea include continuarea terapiei injectabile, modificarea farmacoterapiei, schimbarea agentului sau trecerea la tratament oral.

Aceasta schimbă întrebarea de la:

„Va continua pacientul să își facă injecția?”

la:

„Ce configurație de tratament pe termen lung este eficientă, acceptabilă, accesibilă și sustenabilă pentru această persoană?”

13. Îmbunătățește terapia orală persistența?

Este tentant să presupunem că evitarea injecțiilor va îmbunătăți automat persistența la medicație.

Dovezile actuale nu susțin această presupunere.

Un studiu din lumea reală pe 242 de adulți cu T2DM a comparat semaglutida orală cu cea subcutanată [7].

Persistența la semaglutida orală față de cea injectabilă a fost:

• 6 luni: 85,3% vs 94,8%;

• 12 luni: 72,3% vs 92,4%;

• 18 luni: 46,0% vs 83,8%.

Efectele adverse gastrointestinale au fost cel mai frecvent motiv de întrerupere [7].

Acest studiu a fost realizat la persoane cu T2DM, nu într-o populație doar cu obezitate, și a fost observațional, deci extrapolarea directă la tratamentul obezității nu este adecvată.

Cu toate acestea, el demonstrează un principiu important:

eliminarea injecției nu elimină neapărat povara tratamentului.

Comprimatele o dată pe zi pot fi preferabile pentru unele persoane, în timp ce injecțiile o dată pe săptămână pot fi mai ușoare pentru altele.

Preferința pacientului trebuie deci măsurată, nu presupusă.

14. De la inducție injectabilă la întreținere orală

Dezvoltarea unor terapii GLP-1 orale eficiente creează o întrebare de cercetare deosebit de importantă.

Ar putea fi folosit un agent injectabil foarte eficient pentru a obține o scădere ponderală inițială substanțială, urmat de farmacoterapie orală pentru întreținerea pe termen lung la pacienți selectați?

Studiul de fază 3b ATTAIN-MAINTAIN din 2026 oferă primele dovezi randomizate pentru această strategie [11].

Participanții tratați anterior cu tirzepatidă sau semaglutidă au fost randomizați la orforglipron oral o dată pe zi sau placebo.

Printre participanții tratați anterior cu tirzepatidă care atinseseră un platou al greutății, orforglipronul a menținut aproximativ 74,7% din scăderea ponderală anterioară, față de 49,2% cu placebo la 52 de săptămâni.

Printre participanții tratați anterior cu semaglutidă, estimările corespunzătoare au fost 79,3% și 37,6% [11].

Aceasta oferă o dovadă de concept că farmacoterapia orală poate păstra o proporție substanțială din scăderea ponderală obținută cu terapia injectabilă.

Totuși, ATTAIN-MAINTAIN nu a inclus continuarea semaglutidei sau tirzepatidei injectabile drept comparator activ [11].

Prin urmare, nu poate răspunde la întrebarea mai importantă clinic:

Este trecerea la terapia orală preferabilă continuării unei terapii injectabile eficiente?

Studiul a fost limitat și la aproximativ un an de urmărire.

Prin urmare, dovezile actuale nu justifică o recomandare de rutină de a trece de la terapia injectabilă la cea orală după 12, 18 sau 24 de luni.

Tabelul 3. Strategii farmacologice potențiale pe termen lung

Strategie	Dovezi actuale	Incertitudine principală
Continuarea terapiei injectabile	Dovezi solide de menținere	Povara pe termen lung, acces și cost
Modificarea regimului	Opțiune clinică individualizată	Regimul optim de întreținere neclar
Schimbarea agentului injectabil	Folosită clinic	Persistență comparativă incertă
Injectabil → întreținere orală	Dovezi RCT emergente	Fără comparator cu continuarea injecțiilor
Oprirea farmacoterapiei	Dovezile de întrerupere arată recâștigare	Cine poate menține beneficiile fără medicament?
Doar sprijin pentru stilul de viață după întrerupere	Important pentru sănătate	De regulă nu se poate presupune că reproduce efectul medicamentului

Notă la tabel: În prezent, nicio dovadă nu stabilește 24 de luni ca moment optim pentru o tranziție de rutină de la injectabil la oral.

15. Cadru propus pentru o îngrijire GLP-1 sustenabilă

Sustenabilitatea tratamentului pe termen lung poate fi înțeleasă prin patru piloni care interacționează.

15.1 Sustenabilitatea medicală/farmacologică

Tratamentul trebuie să rămână eficient, tolerabil, accesibil, abordabil financiar și acceptabil.

Farmacoterapia nu trebuie să rămână statică pe tot parcursul bolii.

15.2 Sustenabilitatea nutrițională

Reducerea aportului alimentar nu trebuie să ducă la deficiențe nutriționale care pot fi prevenite.

Terapia nutrițională trebuie să susțină calitatea alimentației, aportul adecvat de proteine și micronutrienți, toleranța gastrointestinală și tipare alimentare sustenabile.

15.3 Sustenabilitatea fizică

Tratamentul trebuie să păstreze sau să îmbunătățească forța, mobilitatea, condiția fizică și capacitatea funcțională.

Exercițiile de rezistență și activitatea aerobă adecvată trebuie luate în considerare pentru sănătate și funcționare, nu doar pentru o scădere ponderală suplimentară.

15.4 Sustenabilitatea comportamentală

Sprijinul comportamental poate aborda așteptările, automonitorizarea, rezolvarea problemelor, implicarea în tratament, reglarea emoțională, rutinele de medicație, adaptarea, prevenirea recăderilor și autogestionarea bolii cronice.

Cei patru piloni trebuie să fie abordări complementare, nu concurente.

Figura 1. Cadru propus pentru tratamentul sustenabil al obezității bazat pe GLP-1

OBEZITATEA CA BOALĂ CRONICĂ

↓

Evaluare cuprinzătoare și decizie comună

Starea medicală • nutriție • funcție fizică • factori comportamentali/psihologici • preferințele pacientului • acces/cost

↓

Inițierea farmacoterapiei adecvate bazate pe GLP-1/incretine

↓

Titrare și îngrijire de sprijin timpurie

Sprijin nutrițional · gestionarea simptomelor GI · sprijin comportamental · activitate fizică/exerciții de rezistență · gestionarea așteptărilor · sprijin pentru administrarea medicației

↓

Evaluarea răspunsului terapeutic

Evoluția greutății • sănătatea metabolică • funcția • calitatea vieții • toleranța • obiectivele definite de pacient

↓

EVALUAREA SUSTENABILITĂȚII PE TERMEN LUNG

↙ Continuarea terapiei injectabile eficiente

↓ Individualizarea/modificarea regimului sau schimbarea agentului

↘ Luarea în considerare a întreținerii orale când este susținută de dovezi și de circumstanțele pacientului

↓

Sprijin continuu: nutriție + activitate fizică + sprijin comportamental

În jurul tuturor etapelor:

Acces • accesibilitate financiară • continuitatea îngrijirii • toleranță • preferința pacientului • determinanți sociali

Legenda figurii: Cadru conceptual propus pentru îngrijirea sustenabilă a obezității bazată pe GLP-1. Terapia nutrițională, activitatea fizică, sprijinul comportamental și intervenția medicală acționează pe tot parcursul tratamentului. Modelul este generator de ipoteze și nu trebuie interpretat ca algoritm validat de prescriere sau ca recomandare de tranziție de rutină de la terapia injectabilă la cea orală.

16. Dovezi versus lacune în cercetare

Tabelul 4. Ce este stabilit și ce rămâne incert?

Întrebare	Concluzia actuală
Sunt terapiile moderne GLP-1/incretinice eficiente pentru obezitate?	Da; stabilit prin mai multe RCT
Duce oprirea unei terapii eficiente frecvent la recâștigarea greutății?	Da; susținut de studiile de întrerupere
Completează tratamentul comportamental farmacoterapia?	Da, pentru tratamentul cuprinzător al obezității
Îmbunătățește TCC persistența la semaglutidă/tirzepatidă?	Necunoscut
Îmbunătățește MNT persistența la GLP-1?	Plauzibil, dar nestabilit prin dovezi RCT directe
Poate exercițiul fizic îmbunătăți menținerea după tratament?	Dovezi încurajatoare cu liraglutidă; este necesară o confirmare mai largă
Sunt terapiile GLP-1 orale neapărat mai persistente decât injecțiile?	Nu
Poate tratamentul oral menține scăderea ponderală obținută cu injecții?	Dovezile emergente indică: parțial, da
Este întreținerea orală superioară continuării injecțiilor?	Necunoscut
Ar trebui pacienții să treacă de rutină după 24 de luni?	Nicio dovadă nu susține un prag fix de 24 de luni

17. Agenda de cercetare

Lacunele identificate de această recenzie sugerează mai multe priorități.

În primul rând, studiile randomizate ar trebui să testeze direct dacă intervenția comportamentală structurată îmbunătățește persistența la GLP-1 comparativ cu îngrijirea obișnuită a obezității.

În al doilea rând, studiile ar trebui să identifice ce componente comportamentale sunt eficiente. Intervențiile multicomponente care combină TCC, interviul motivațional, automonitorizarea, consilierea alimentară, sprijinul pentru exercițiu și monitorizarea digitală pot îmbunătăți rezultatele, dar pot ascunde contribuția componentelor individuale.

În al treilea rând, studiile viitoare ar trebui să distingă întreruperea cauzată de efecte adverse, răspuns clinic inadecvat, preferința pacientului, cost, pierderea asigurării, lipsa medicamentelor, oprirea decisă de medic, schimbarea medicamentului și alte circumstanțe clinice.

În al patrulea rând, terminologia aderenței și persistenței ar trebui standardizată. Aderența la medicație, persistența, întreruperea temporară, oprirea definitivă, reluarea și schimbarea medicamentului nu sunt rezultate interschimbabile.

În al cincilea rând, MNT condusă de dietetician ar trebui evaluată prospectiv pentru efectele asupra toleranței gastrointestinale, aportului nutritiv adecvat, persistenței, funcției fizice și calității vieții.

În al șaselea rând, rezultatele comportamentale merită mai multă atenție. Autoeficacitatea, comportamentul alimentar, reglarea emoțională, calitatea vieții, satisfacția față de tratament, imaginea corporală, povara tratamentului și preferința pacientului pot fi importante clinic chiar și când rezultatele privind greutatea sunt similare.

În al șaptelea rând, studiile de trecere de la injectabil la întreținere orală necesită un comparator activ cu continuarea injecțiilor.

Un studiu viitor informativ ar putea randomiza pacienții care răspund și sunt stabili clinic, după o perioadă predefinită de tratament injectabil, la:

continuarea terapiei injectabile față de terapia orală de întreținere, cu rezultate care includ menținerea greutății, sănătatea cardiometabolică, persistența, efectele adverse, povara tratamentului, preferința pacientului, calitatea vieții și raportul cost-eficacitate.

În al optulea rând, urmărirea ar trebui să se extindă mult dincolo de 12–24 de luni.

În final, trebuie incluse rezultatele economice și de echitate. O intervenție care îmbunătățește persistența doar la cei care își permit terapia neîntreruptă nu poate rezolva inechitățile structurale din tratamentul obezității.

18. Implicații clinice

Dovezile actuale susțin integrarea îngrijirii comportamentale, nutriționale și prin activitate fizică cu farmacoterapia obezității bazată pe GLP-1.

Totuși, clinicienii și cercetătorii ar trebui să evite supraestimarea dovezilor.

Nu s-a stabilit încă faptul că TCC, interviul motivațional sau MNT cresc substanțial persistența la semaglutidă sau tirzepatidă.

La fel, nu trebuie presupus automat că terapia orală îmbunătățește aderența comparativ cu injecțiile.

Agenții orali emergenți ar putea oferi în final o opțiune importantă de întreținere după terapia injectabilă, dar selecția optimă a pacienților, momentul, eficacitatea comparativă, persistența, siguranța pe termen lung și consecințele economice rămân incerte.

Prin urmare, tratamentul trebuie să rămână individualizat în funcție de eficacitate, efecte adverse, comorbidități, funcția fizică, preferința pacientului, acces, accesibilitate financiară și obiectivele terapeutice.

19. Recomandări specifice obezității

Obezitatea trebuie recunoscută ca boală cronică ce necesită gestionare longitudinală, nu episodică.

Prin urmare, scăderea ponderală reușită în timpul farmacoterapiei nu trebuie interpretată automat ca dovadă că tratamentul medical nu mai este necesar.

Îngrijirea cuprinzătoare a obezității ar trebui să integreze patru piloni complementari:

terapia nutrițională, activitatea fizică, modificarea comportamentală și intervenția medicală.

Intervențiile comportamentale și nutriționale nu trebuie prezentate ca teste ale capacității unei persoane de a controla obezitatea prin voință sau de a „câștiga” dreptul de a opri medicația.

La fel, recâștigarea în greutate după oprirea unei farmacoterapii eficiente nu trebuie descrisă ca eșec personal.

Obiectivul este îmbunătățirea sustenabilă a sănătății, funcției fizice, calității vieții și poverii bolilor legate de obezitate prin combinații individualizate de tratamente bazate pe dovezi.

20. Puncte forte și limite

Un punct forte al acestei recenzii este integrarea perspectivelor farmacologice, comportamentale, nutriționale, de activitate fizică și de furnizare a tratamentului, într-un moment în care aceste literaturi sunt adesea analizate separat.

Recenzia distinge, de asemenea, explicit dovezile directe privind GLP-1 de dovezile extrapolate din tratamentul general al obezității.

Trebuie recunoscute mai multe limite.

Aceasta este o recenzie narativă, nu sistematică, și nu oferă identificarea exhaustivă a studiilor, screening dublu, evaluarea formală a riscului de eroare sistematică sau meta-analiză.

Baza de dovezi privind GLP-1 evoluează rapid.

Definițiile aderenței, persistenței, întreruperii și opririi tratamentului variază considerabil între studii.

O mare parte din dovezile comportamentale sunt anterioare semaglutidei și tirzepatidei.

Dovezile directe că intervențiile comportamentale sau nutriționale structurate îmbunătățesc persistența la farmacoterapia incretinică modernă rămân limitate.

Dovezile care compară persistența la terapia orală și injectabilă provin parțial din populații cu T2DM și nu trebuie presupuse ca aplicabile direct populațiilor doar cu obezitate.

În final, dovezile emergente privind întreținerea orală nu stabilesc succesiunea optimă între terapiile injectabile și cele orale.

21. Concluzii

Succesul farmacoterapiei moderne a obezității bazate pe GLP-1 a creat o nouă provocare clinică: transformarea unui tratament foarte eficient într-o îngrijire sustenabilă pe termen lung a unei boli cronice.

Persistența în lumea reală rămâne incompletă și este modelată de mult mai mult decât eficacitatea farmacologică. Toleranța gastrointestinală, accesibilitatea financiară, accesul, așteptările față de tratament, povara tratamentului, implicarea comportamentală, factorii nutriționali, forma farmaceutică, preferința pacientului și caracteristicile sistemului de sănătate influențează toate traiectoriile de tratament.

În consecință, tratamentul comportamental poate necesita un rol schimbat în era GLP-1.

Scopul său nu ar trebui să fie în principal înlocuirea unei farmacoterapii eficiente sau să le permită pacienților să „renunțe” la medicație. În schimb, intervenția comportamentală poate susține implicarea în tratament, autogestionarea bolii cronice, așteptările realiste, adaptarea, activitatea fizică, comportamentele legate de nutriție și, posibil, persistența la medicație.

Nutriția și activitatea fizică rămân, de asemenea, componente complementare ale îngrijirii cuprinzătoare a obezității, nu alternative la farmacoterapie.

Dovezile din studiile de întrerupere a tratamentului întăresc natura cronică a obezității și importanța tratamentului continuu pentru mulți pacienți. Totodată, exercițiul fizic poate îmbunătăți menținerea după oprirea farmacoterapiei în anumite contexte.

La nivel farmacologic, agenții orali emergenți introduc posibilitatea ca tratamentul obezității să devină adaptiv în timp, forma farmaceutică și intensitatea tratamentului schimbându-se pe parcurs. Primele dovezi randomizate arată că terapia orală poate păstra o proporție substanțială din scăderea ponderală obținută anterior cu terapia injectabilă.

Totuși, rămâne necunoscut dacă trecerea la tratamentul oral îmbunătățește persistența pe termen lung sau oferă o alternativă eficientă la continuarea terapiei injectabile.

Nicio dovadă actuală nu stabilește un moment universal — cum ar fi 24 de luni — la care pacienții care răspund la tratamentul injectabil ar trebui să treacă de rutină la terapia orală.

Următoarea prioritate de cercetare nu este, așadar, doar să se stabilească dacă farmacoterapia obezității bazată pe GLP-1 funcționează.

Este să se stabilească cum poate fi făcută sustenabilă farmacoterapia eficientă pe parcursul unei boli cronice.

Declarații

Finanțare

Această lucrare nu a primit finanțare externă. Autorul nu a primit sprijin financiar sau comercial pentru pregătirea acestei recenzii.

Conflicte de interese

Autorul declară că nu are conflicte de interese financiare sau nefinanciare relevante pentru acest manuscris.

Contribuțiile autorului

Ori Scott a conceput tema și sfera recenziei, a definit întrebările de cercetare și criteriile de eligibilitate, a evaluat și interpretat literatura, a revizuit critic manuscrisul și a aprobat versiunea finală. Autorul își asumă responsabilitatea pentru acuratețea, integritatea, interpretarea și concluziile lucrării.

Aprobare etică

Nu se aplică. Această recenzie narativă evaluează literatura publicată anterior și nu a implicat recrutarea de participanți, colectarea de informații personale identificabile sau intervenții originale pe oameni sau animale.

Consimțământ pentru participare

Nu se aplică.

Consimțământ pentru publicare

Nu se aplică.

Disponibilitatea datelor

Pentru această recenzie narativă nu au fost colectate sau generate seturi de date originale la nivel de participant. Dovezile discutate în manuscris provin din publicații evaluate de experți, indexate în PubMed/MEDLINE și menționate în lista de referințe.

Mulțumiri

Niciuna.

Declarație privind tehnologiile asistate de IA

Un instrument lingvistic asistat de IA a fost folosit în pregătirea manuscrisului pentru organizare, redactare și rafinare lingvistică. Autorul își asumă responsabilitatea pentru selecția literaturii, evaluarea dovezilor, interpretarea rezultatelor, verificarea afirmațiilor științifice și a referințelor, revizuirea critică și aprobarea manuscrisului final. Instrumentul de IA nu a fost folosit ca sursă științifică și nu este autor.

Autorul își asumă responsabilitatea pentru conținutul manuscrisului final.

Notă clinică

Această recenzie narativă are scop științific și educațional și nu constituie sfat medical individualizat. Deciziile clinice privind farmacoterapia obezității trebuie să se bazeze pe evaluarea specifică a pacientului, informațiile aprobate despre produs, contraindicații, efecte adverse, comorbidități, preferințele pacientului, accesibilitate, decizia comună și ghidurile de reglementare și profesionale aplicabile. Aceasta este traducerea în limba română a articolului original în limba engleză; lista de referințe este prezentată în limba originală.

Referințe

1. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, et al; STEP 1 Study Group. Once-weekly semaglutide in adults with overweight or obesity. N Engl J Med. 2021;384(11):989-1002. doi:10.1056/NEJMoa2032183.

2. [Contemporary real-world GLP-1 persistence study/review—insert journal-formatted citation after final reference-manager verification.]

3. Hamer O, Kuroski JA, Bray EP, et al. Psychological interventions for weight reduction and sustained weight reduction in adults with overweight and obesity: a scoping review. BMJ Open. 2024;14.

4. Dalle Grave R, Sartirana M, Calugi S. Personalized cognitive-behavioural therapy for obesity (CBT-OB): theory, strategies and procedures. BioPsychoSocial Med. 2020;14:5. doi:10.1186/s13030-020-00177-9.

5. Persistence in GLP-1-based therapy among adults with obesity and type 2 diabetes: a narrative review of definitions, real-world outcomes, and determinants. 2026. PMID: 42603234.

6. Wadden TA, Bailey TS, Billings LK, et al; STEP 3 Investigators. Effect of subcutaneous semaglutide vs placebo as an adjunct to intensive behavioral therapy on body weight in adults with overweight or obesity: the STEP 3 randomized clinical trial. JAMA. 2021;325(14):1403-1413. doi:10.1001/jama.2021.1831.

7. Conti M, Pontiggia L, Vergani M, et al. Comparing medication persistence with oral and subcutaneous semaglutide in a real-world setting. Acta Diabetol. 2025;62(7):1065-1072. doi:10.1007/s00592-024-02424-9.

8. Wilding JPH, Batterham RL, Davies M, et al; STEP 1 Study Group. Weight regain and cardiometabolic effects after withdrawal of semaglutide: the STEP 1 trial extension. Diabetes Obes Metab. 2022;24(8):1553-1564. doi:10.1111/dom.14725.

9. Aronne LJ, Sattar N, Horn DB, et al; SURMOUNT-4 Investigators. Continued treatment with tirzepatide for maintenance of weight reduction in adults with obesity: the SURMOUNT-4 randomized clinical trial. JAMA. 2024;331(1):38-48. doi:10.1001/jama.2023.24945.

10. Jensen SBK, Blond MB, Sandsdal RM, et al. Healthy weight loss maintenance with exercise, GLP-1 receptor agonist, or both combined followed by one year without treatment: a post-treatment analysis of a randomised placebo-controlled trial. EClinicalMedicine. 2024;69:102475. doi:10.1016/j.eclinm.2024.102475.

11. Aronne LJ, Horn DB, le Roux CW, et al. Orforglipron for maintenance of body weight reduction: the double-blind, randomized phase 3b ATTAIN-MAINTAIN trial. Nat Med. 2026;32(7):2679-2687. doi:10.1038/s41591-026-04386-7.

12. Nutritional priorities to support GLP-1 therapy for obesity: a joint advisory from the American College of Lifestyle Medicine, American Society for Nutrition, Obesity Medicine Association, and The Obesity Society. 2025.

13. Adherence and persistence with GLP-1-based therapies: international real-world evidence and the role of nutritional and lifestyle support—a narrative review. Nutrients. 2026;18(11):1761.