Calciu și vitamina D pentru sănătatea osoasă la adolescente și sportive: când sunt suficiente alimentele și când sunt indicate suplimentele? O trecere în revistă narativă
Rezumat
Context
Adolescența este o perioadă critică pentru creșterea scheletului și acumularea de minerale. Un aport adecvat de calciu și vitamina D, disponibilitatea suficientă de energie și proteine, dezvoltarea pubertară normală și încărcarea mecanică corespunzătoare contribuie la dezvoltarea osoasă în această perioadă. Sportivele necesită o atenție deosebită, deoarece beneficiile scheletice potențiale ale exercițiului fizic cu încărcare ponderală pot fi atenuate de disponibilitatea scăzută a energiei, de disfuncția menstruală și de alte componente ale Triadei Sportivei. În practica clinică persistă incertitudini privind momentul în care alimentația singură este suficientă, când este adecvată suplimentarea cu calciu sau vitamina D, dacă magneziul ar trebui administrat de rutină împreună cu calciul și când ar trebui luate în considerare analizele de laborator sau absorptiometria cu raze X cu energie duală (DXA). Contribuția apei potabile este, de asemenea, frecvent trecută cu vederea, în special odată cu utilizarea tot mai largă a sistemelor de osmoză inversă și a apei îmbuteliate purificate.
Obiectiv
Această trecere în revistă narativă examinează dovezile actuale și principalele recomandări profesionale privind calciul, vitamina D, magneziul, alimentația, conținutul de minerale al apei potabile, suplimentarea, sănătatea menstruală, evaluarea de laborator și DXA la adolescente, cu o atenție specială pentru sportive. Scopul principal este de a oferi o distincție clinic utilă între adecvarea alimentară, suplimentarea pentru un deficit identificat de aport, tratamentul deficitului biochimic și investigarea adolescentelor cu risc scheletic crescut.
Metode
A fost realizată o trecere în revistă narativă țintită, pe baza ghidurilor autorizate și a literaturii evaluate de specialiști relevante pentru sănătatea osoasă pediatrică, necesarul de nutrienți, medicina sportivă și densitometria pediatrică. Prioritate au avut recomandările Academiilor Naționale de Științe, Inginerie și Medicină / Institutului de Medicină (NASEM/IOM), Oficiului pentru Suplimente Alimentare din cadrul Institutelor Naționale de Sănătate (NIH ODS), Academiei Americane de Pediatrie (AAP), Endocrine Society, Societății Internaționale de Densitometrie Clinică (ISCD), Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) și Female Athlete Triad Coalition, alături de revizuiri sistematice, studii clinice randomizate și studii observaționale sau metabolice relevante. Căutările s-au concentrat pe combinații ale termenilor adolescente, calciu, vitamina D, magneziu, apă potabilă, osmoză inversă, densitate minerală osoasă, masă osoasă maximă, sportivă, disfuncție menstruală, fractură de stres osos, suplimentare și DXA. Datele de la adulți au fost folosite doar pentru context, atunci când dovezile pediatrice au fost insuficiente. Literatura a fost examinată până în septembrie 2026. Deoarece obiectivul a fost o sinteză narativă și nu o căutare sistematică exhaustivă a dovezilor, nu s-a efectuat nicio metaanaliză și nicio evaluare formală a riscului de bias la nivelul fiecărui studiu.
Rezultate
Pentru fetele cu vârste între 9 și 18 ani, doza zilnică recomandată (RDA) de calciu este de 1.300 mg/zi, iar RDA pentru vitamina D este de 600 UI (15 μg)/zi. Aceste valori reprezintă aportul zilnic total și nu trebuie interpretate ca doze automate de suplimente. Alimentele și alimentele fortifiate rămân modalitatea preferată de a acoperi necesarul de calciu. Atunci când după intervenția nutrițională persistă un deficit alimentar, calciul suplimentar poate fi utilizat pentru a acoperi diferența estimată. Carbonatul de calciu și citratul de calciu sunt cele mai frecvent utilizate forme de suplimentare; carbonatul conține o proporție mai mare de calciu elemental și ar trebui în general administrat cu alimente, în timp ce citratul depinde mai puțin de aciditatea gastrică. Absorbția fracțională a calciului din suplimente este maximă la doze individuale de aproximativ 500 mg calciu elemental sau mai puțin.
Magneziul este relevant pentru metabolismul osos și mineral, dar dovezile actuale nu susțin coadministrarea de rutină a magneziului doar pentru că este necesară suplimentarea cu calciu. Aportul de magneziu ar trebui evaluat independent. Apa potabilă poate contribui cu calciu și magneziu, dar concentrațiile variază considerabil. Apa obținută prin osmoză inversă și unele ape îmbuteliate purificate conțin puțin calciu sau magneziu, în timp ce anumite ape minerale furnizează cantități semnificative din punct de vedere nutrițional. Apa slab mineralizată nu ar trebui descrisă drept cauză independentă a deficitului mineral; ea elimină însă o sursă alimentară potențială și poate deveni relevantă atunci când aportul total este la limită.
La sportive, adecvarea calciului și a vitaminei D trebuie considerată în cadrul unei evaluări mai ample a statusului energetic, a funcției menstruale, a creșterii, a antrenamentului și a fracturilor de stres osos. Analizele de laborator și DXA se folosesc cel mai bine selectiv, în funcție de riscul clinic, și nu ca proceduri universale de screening.
Concluzii
Adolescentele sănătoase care ating un aport adecvat de calciu și vitamina D nu necesită, în general, suplimentare de rutină cu calciu. Deficitele persistente de aport ar trebui abordate mai întâi prin alimente și alimente fortifiate, iar suplimentarea ar trebui folosită, când este necesar, pentru a furniza deficitul rămas. Magneziul ar trebui inclus în evaluarea alimentară, dar nu ar trebui asociat automat cu calciul. Sursa de apă este o componentă potențial relevantă a evaluării mineralelor, în special atunci când apa obținută prin osmoză inversă sau apa purificată a înlocuit apa de la robinet sau apa minerală care conține minerale. La sportive, disponibilitatea adecvată a energiei și sănătatea reproductivă sunt fundamentale pentru sănătatea scheletică și nu pot fi înlocuite prin suplimentarea cu minerale. Dozele terapeutice pentru deficitele diagnosticate și deciziile privind analizele de laborator sau DXA necesită o evaluare clinică individualizată.
Cuvinte-cheie: adolescente; calciu; vitamina D; magneziu; apă potabilă; osmoză inversă; sportivă; sănătate osoasă; masă osoasă maximă; Triada Sportivei; deficit energetic; fractură de stres osos; DXA; suplimentare.
1. Introducere
Deși osteoporoza devine de obicei evidentă clinic mai târziu în viață, sănătatea scheletică are origini importante în dezvoltare. Copilăria și adolescența sunt perioade de creștere osoasă rapidă, de modelare și de acumulare de minerale, iar cantitatea de os dobândită în timpul creșterii contribuie la rezerva scheletică disponibilă la vârsta adultă. Această relație justifică atenția acordată nutriției și activității fizice în adolescență, dar nu stabilește că suplimentarea în adolescență previne în mod independent osteoporoza postmenopauzală.
Distincția este importantă. Masa osoasă maximă este influențată de factori genetici, dezvoltarea pubertară, hormonii sexuali, disponibilitatea de energie și proteine, aportul de calciu și vitamina D, încărcarea mecanică, afecțiunile medicale și expunerea la medicamente. Prin urmare, niciun nutrient nu poate fi considerat izolat.
Calciul merită totuși o atenție deosebită, deoarece necesarul crește în perioadele de creștere scheletică rapidă. Vitamina D este esențială pentru homeostazia calciului și pentru mineralizarea scheletică. Magneziul este, de asemenea, relevant fiziologic, deși rolul său în suplimentarea de rutină este mult mai puțin bine stabilit. O altă sursă de calciu și magneziu — apa potabilă — este adesea omisă din evaluarea alimentară. Această omisiune poate deveni din ce în ce mai relevantă pe măsură ce gospodăriile înlocuiesc apa de la robinet cu apă obținută prin osmoză inversă sau cu apă purificată comercială.
Problema este deosebit de complexă la sportive. Exercițiul cu încărcare ponderală și cu impact poate oferi un stimul osteogen, dar disponibilitatea inadecvată a energiei și disfuncția reproductivă asociată pot afecta acumularea osoasă și pot crește susceptibilitatea la fracturi de stres osos. În consecință, prescrierea de calciu fără evaluarea mediului nutrițional și endocrin mai larg poate să nu abordeze principalul determinant al riscului scheletic.
Această trecere în revistă abordează, prin urmare, patru întrebări practice: Când sunt suficiente alimentele? Când sunt adecvate suplimentele de calciu sau vitamina D și în ce formă? Când merită atenție magneziul? Și când ar trebui evaluarea alimentară să treacă la investigații de laborator sau la DXA?
2. Adolescența și acumularea masei osoase
Pubertatea se caracterizează prin modificări rapide ale dimensiunii, geometriei și conținutului mineral al scheletului. AAP a subliniat importanța copilăriei și adolescenței pentru acumularea masei osoase și posibilele implicații ale unei dezvoltări scheletice inadecvate asupra sănătății osoase ulterioare [3].
Menarha este relevantă clinic pentru evaluarea scheletului, în special pentru că funcția menstruală oferă informații despre statusul reproductiv și energetic. Ea nu ar trebui însă interpretată ca momentul în care începe intervenția pentru sănătatea osoasă. O parte considerabilă a acumulării scheletice are loc în timpul dezvoltării pubertare, înainte de menarhă.
Prin urmare, în scopuri nutriționale practice, atenția acordată sănătății osoase ar trebui să acopere perioada de la sfârșitul copilăriei și din adolescență, nu să înceapă abia după apariția menstruației.
Acest lucru este deosebit de relevant pentru sportive. Anii în care volumul de antrenament crește se suprapun frecvent cu creșterea rapidă și maturizarea sexuală. Necesarul nutrițional trebuie, așadar, să susțină funcția fiziologică bazală, creșterea și dezvoltarea, precum și cerințele suplimentare ale antrenamentului și ale recuperării.
3. Necesarul de calciu în adolescență
RDA pentru calciu atât pentru fete, cât și pentru băieți, cu vârste între 9 și 18 ani, este de 1.300 mg/zi [1,2].
Vârsta | RDA calciu |
4–8 ani | 1.000 mg/zi |
9–13 ani | 1.300 mg/zi |
14–18 ani | 1.300 mg/zi |
19–50 de ani | 1.000 mg/zi |
Același RDA de 1.300 mg/zi se aplică adolescentelor însărcinate și care alăptează, cu vârste între 14 și 18 ani [1,2].
RDA se referă la aportul total de calciu. Include calciul din alimente, din alimente și băuturi fortifiate, din apa potabilă și din suplimente.
Prin urmare, este incorect să se interpreteze recomandarea ca o prescripție de 1.300 mg de calciu suplimentar, în plus față de alimentația obișnuită a adolescentei.
4. Alimentele ca sursă principală de calciu
Ghidurile AAP favorizează calciul alimentar și nu recomandă suplimentarea de rutină cu calciu la copiii și adolescenții sănătoși al căror aport este adecvat [3].
Această poziție este în acord cu un principiu nutrițional mai larg: suplimentarea ar trebui să răspundă unei nevoi identificabile, nu să înlocuiască automat alimentele.
Surse utile de calciu includ laptele, iaurtul, brânza, băuturile vegetale fortificate cu calciu, tofu coagulat cu calciu, alimentele fortificate și peștele conservat cu oase comestibile. Conținutul real de calciu al produselor fortificate variază considerabil și trebuie stabilit de pe eticheta nutrițională, nu presupus.
O evaluare nutrițională practică ar trebui, prin urmare, să estimeze aportul obișnuit de calciu înainte de a recomanda suplimentarea.
Dacă o adolescentă consumă aproximativ 900 mg/zi față de o țintă de 1.300 mg/zi, deficitul estimat este de aproximativ 400 mg/zi. Intervenția inițială constă în a stabili dacă această diferență poate fi acoperită prin alimente obișnuite sau prin produse fortificate corespunzător.
Doar atunci când diferența persistă devine necesară suplimentarea.
Acest lucru poate fi rezumat astfel:
Evaluați aportul → optimizați alimentația → reevaluați aportul → identificați deficitul rămas → suplimentați deficitul rămas atunci când este necesar.
5. Ce aduce suplimentarea?
Studiile randomizate au raportat îmbunătățiri ale unor măsuri selectate de acumulare minerală osoasă atunci când adolescentelor li s-a administrat calciu suplimentar, în special atunci când aportul inițial de calciu era relativ scăzut [4,5].
Aceste rezultate trebuie interpretate în contextul dovezilor mai largi.
O metaanaliză a 19 studii randomizate care au inclus 2.859 de copii nu a găsit niciun efect semnificativ al suplimentării cu calciu asupra DMO a colului femural sau a coloanei lombare. Au fost identificate efecte mici asupra conținutului mineral osos al întregului corp și asupra DMO a membrului superior, dar cercetătorii au considerat că este improbabil ca acestea să se traducă într-o reducere importantă clinic a riscului de fractură [6].
Dovezile susțin, așadar, atingerea unui aport adecvat de calciu, dar nu susțin suplimentarea de rutină a copiilor sănătoși cu aport suficient de calciu în încercarea de a obține o densitate osoasă mai mare decât cea care poate fi atinsă printr-o alimentație adecvată.
În mod similar, lipsesc dovezile că suplimentarea cu calciu în adolescență previne direct osteoporoza postmenopauzală peste zeci de ani. Inferența adecvată este mai prudentă: un aport adecvat de calciu reprezintă o componentă a mediului nutrițional și fiziologic necesar pentru acumularea osoasă normală.
6. Prescrierea calciului: contează calciul elemental
Atunci când este necesară suplimentarea, cantitatea relevantă clinic este calciul elemental, nu masa totală a compusului de calciu [7].
Carbonatul de calciu și citratul de calciu sunt cele mai frecvent utilizate preparate.
6.1 Carbonatul de calciu
Carbonatul de calciu conține aproximativ 40% calciu elemental în greutate. Deoarece dizolvarea sa depinde într-o măsură mai mare de aciditatea gastrică, ar trebui în general administrat cu alimente [7].
Conținutul său relativ ridicat de calciu elemental permite furnizarea dozei necesare de calciu cu o cantitate mai mică de compus.
6.2 Citratul de calciu
Citratul de calciu conține aproximativ 21% calciu elemental în greutate. Depinde mai puțin de aciditatea gastrică și poate fi administrat cu sau fără alimente. Poate fi preferabil atunci când carbonatul de calciu este slab tolerat sau când aciditatea gastrică redusă este relevantă clinic [7].
6.3 Mărimea dozei
Absorbția fracțională scade pe măsură ce crește cantitatea de calciu suplimentar consumată la un moment dat. NIH ODS identifică aproximativ 500 mg calciu elemental sau mai puțin pe administrare ca interval în care absorbția fracțională este maximă [7].
Astfel, dacă este necesară suplimentarea:
doza zilnică suplimentară ar trebui să reflecte deficitul alimentar, iar necesarul suplimentar mai mare ar trebui, în general, împărțit în doze individuale de aproximativ ≤500 mg calciu elemental, când este practic.
Acesta este un principiu de administrare, nu o recomandare ca fiecare adolescentă să primească 500 mg/zi.
7. Vitamina D
RDA pentru vitamina D la adolescenți este de 600 UI (15 μg)/zi [1,8].
Ca în cazul calciului, RDA reprezintă o țintă de aport nutrițional, nu o prescripție automată de supliment suplimentar.
Vitamina D este disponibilă în principal sub formă de vitamina D3 (colecalciferol) și vitamina D2 (ergocalciferol). Ambele pot crește concentrațiile serice de 25-hidroxivitamina D.
Ghidul de practică clinică al Endocrine Society din 2024 face distincția între utilizarea empirică a vitaminei D în scop nutrițional/preventiv și screeningul biochimic nediscriminatoriu, respectiv tratamentul bolii stabilite [9].
Această distincție este esențială pentru interpretarea clinică:
aportul nutrițional și tratamentul deficitului de vitamina D nu sunt aceeași intervenție.
O adolescentă sănătoasă ar trebui să atingă aportul recomandat. O adolescentă cu deficit de vitamina D identificat clinic necesită un plan de tratament individualizat, bazat pe diagnostic, severitate, factori de risc subiacenți și evaluare de urmărire.
Din acest motiv, schemele terapeutice cu doze mari de vitamina D nu ar trebui transformate în recomandări pentru populația generală.
8. Evaluarea calciului și a vitaminei D serice
Calciul seric este reglat homeostatic strict și nu este o măsură adecvată a aportului obișnuit de calciu [7].
O adolescentă poate avea, așadar, un calciu circulant normal în ciuda unui aport alimentar inadecvat de calciu.
Adecvarea nutrițională a calciului ar trebui evaluată în primul rând pe baza aportului alimentar, în timp ce calciul seric ar trebui măsurat atunci când întrebarea clinică privește homeostazia calciului sau o afecțiune medicală subiacentă.
Când statusul vitaminei D necesită evaluare biochimică, markerul adecvat este 25-hidroxivitamina D [25(OH)D] serică.
Testarea de rutină a 25(OH)D la fiecare adolescentă sănătoasă nu este susținută. Ghidurile AAP favorizează evaluarea țintită la copiii și adolescenții cu afecțiuni clinice asociate cu fragilitate scheletică [3]. Ghidurile actuale ale Endocrine Society descurajează, de asemenea, testarea de rutină inutilă la populațiile altfel sănătoase [9].
9. Magneziul și sănătatea osoasă în adolescență
Magneziul nu ar trebui omis dintr-o discuție despre nutriția minerală și fiziologia scheletică.
RDA este de 240 mg/zi pentru vârsta de 9–13 ani. Pentru fetele cu vârste între 14 și 18 ani, crește la 360 mg/zi [10].
Magneziul participă la numeroase reacții enzimatice și contribuie la metabolismul mineral și la structura osoasă. Deficitul sever de magneziu are, de asemenea, implicații clinice importante pentru homeostazia calciului.
Cu toate acestea, importanța fiziologică nu stabilește o indicație pentru suplimentarea de rutină.
Un studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, realizat de Carpenter și colaboratorii, a investigat suplimentarea cu magneziu la fete sănătoase cu vârste între 8 și 14 ani, al căror aport de magneziu era sub 220 mg/zi. Participantele au primit 300 mg/zi magneziu elemental sub formă de oxid de magneziu timp de un an. În grupul cu magneziu s-a observat o acumulare mai mare a conținutului mineral osos integrat la nivelul șoldului, deși efectele la nivelul unor situsuri scheletice individuale nu au fost semnificative în mod uniform [11].
Studiul oferă dovezi că magneziul merită luat în considerare atunci când aportul este scăzut. Nu stabilește că toate adolescentele ar trebui să primească magneziu sau că magneziul trebuie să însoțească suplimentarea cu calciu.
Un studiu metabolic separat la adolescente a constatat că mărirea aportului de calciu nu a afectat negativ absorbția sau balanța magneziului [12].
Dovezile actuale susțin, așadar, următoarea interpretare:
Adecvarea magneziului contează, dar suplimentarea cu calciu nu creează în sine o indicație pentru suplimentarea cu magneziu.
Magneziul alimentar ar trebui evaluat independent. Sursele alimentare — inclusiv leguminoasele, nucile, semințele, cerealele integrale și legumele cu frunze verzi — rămân preferabile atunci când se poate atinge un aport adecvat.
Limita superioară tolerabilă de aport pentru magneziul din suplimente și medicamente este de 350 mg/zi pentru adolescenții cu vârste între 9 și 18 ani [10]. Această limită nu include magneziul prezent în mod natural în alimente.
10. Apa potabilă: o sursă trecută cu vederea de calciu și magneziu
Apa potabilă nu este inertă din punct de vedere nutrițional.
OMS a recunoscut că apa potabilă poate contribui la aportul de calciu și magneziu și că procesele de tratare pot modifica compoziția minerală [13]. Amploarea acestei contribuții depinde de sursa inițială a apei și de tratamentul aplicat.
Această distincție a devenit relevantă odată cu utilizarea tot mai largă a filtrării la domiciliu, a sistemelor de osmoză inversă și a apei îmbuteliate purificate comerciale.
10.1 Apa obținută prin osmoză inversă
Osmoza inversă este concepută pentru a elimina substanțele dizolvate și, în consecință, elimină cantități substanțiale de calciu și magneziu.
O analiză recentă la nivel comunitar, care a comparat metode de filtrare la domiciliu, a constatat concentrații marcat mai mici de calciu și magneziu în apa tratată prin osmoză inversă decât în apa de la robinet nefiltrată, în timp ce filtrarea obișnuită cu carafă a avut un efect mult mai mic asupra conținutului mineral [14].
Această constatare nu trebuie interpretată ca însemnând că apa obținută prin osmoză inversă provoacă în mod independent deficit de magneziu sau de calciu.
Mai degrabă:
atunci când apa potabilă care conține minerale este înlocuită cu apă demineralizată, este eliminată o sursă potențială de calciu și magneziu alimentar.
Dacă acest lucru are semnificație nutrițională depinde de restul alimentației.
Pentru o persoană care obține cantități abundente de calciu și magneziu din alimente, diferența poate fi neglijabilă. Pentru o adolescentă al cărei aport este deja la limită, eliminarea unei contribuții anterior semnificative a apei ar putea mări deficitul nutrițional.
10.2 Apa îmbuteliată
Apa îmbuteliată nu ar trebui tratată ca o singură categorie nutrițională.
Analizele publicate demonstrează diferențe mari între produse. Într-o investigație asupra a 92 de ape îmbuteliate, concentrațiile de calciu au variat de la mai puțin de 0,1 mg/L până la aproximativ 360 mg/L, în timp ce magneziul a variat de la mai puțin de 0,01 mg/L până la aproximativ 106 mg/L [15].
În consecință, unele ape minerale pot contribui semnificativ la aportul de calciu și magneziu, în timp ce apele îmbuteliate purificate pot furniza aproape deloc.
Termenul apă îmbuteliată oferă, așadar, informații insuficiente pentru evaluarea nutrițională.
10.3 Implicații pentru evaluarea alimentară
O istorie mai completă a mineralelor ar trebui să includă sursa principală de apă potabilă a pacientei:
apă de la robinet; apă filtrată convențional; apă obținută prin osmoză inversă; apă îmbuteliată purificată; apă de izvor; sau apă minerală.
Când conținutul mineral este cunoscut, calciul și magneziul furnizate de apă pot fi incluse în mod rezonabil în evaluarea aportului total.
Când se consumă apă obținută prin osmoză inversă sau apă purificată, nu ar trebui presupus un conținut semnificativ de calciu sau magneziu, decât dacă sistemul remineralizează apa sau analiza producătorului confirmă concentrațiile de minerale.
Astfel, expunerea totală la minerale poate fi conceptualizată astfel:
alimente + alimente/băuturi fortificate + contribuția minerală a apei + suplimente.
Această abordare este preferabilă analizării suplimentelor în izolare.
11. Sportiva: exercițiul nu garantează protecția scheletică
Activitatea fizică poate oferi un stimul osteogen important. Încărcarea ponderală, cea de impact și cea multidirecțională sunt deosebit de relevante pentru adaptarea scheletică.
Beneficiile exercițiului depind totuși în parte de mediul fiziologic în care se desfășoară antrenamentul.
Actualizarea consensului Female Athlete Triad Coalition din 2025 descrie trei domenii în interacțiune: statusul energetic, funcția reproductivă și sănătatea osoasă [16,17].
Acest model este deosebit de important în adolescență.
O sportivă bine hrănită, cu cicluri menstruale regulate, expusă la o încărcare mecanică adecvată, poate dezvolta caracteristici scheletice favorabile. Dimpotrivă, un consum energetic mare la antrenament, combinat cu un aport energetic inadecvat, poate perturba funcția reproductivă și poate compromite acumularea osoasă.
Astfel:
expunerea mare la exercițiu + disponibilitate adecvată a energiei este fundamental diferită de expunerea mare la exercițiu + deficit energetic cronic.
Cea din urmă poate fi asociată cu disfuncție menstruală, acumulare osoasă afectată și fracturi de stres osos [16,17].
12. Calciul și vitamina D nu pot compensa disponibilitatea scăzută a energiei
O sportivă poate respecta recomandările pentru calciu și vitamina D și totuși poate avea o sănătate scheletică afectată dacă disponibilitatea energiei este cronic inadecvată.
Aceasta are implicații directe pentru practica nutrițională.
Când o sportivă prezintă disfuncție menstruală, fracturi de stres osos recurente, alimentație restrictivă, creștere anormală sau alte caracteristici sugestive pentru disponibilitate inadecvată a energiei, tratamentul nu ar trebui să înceapă și să se încheie cu tablete de calciu.
Evaluarea ar trebui să includă aportul energetic total, disponibilitatea de carbohidrați și proteine, momentul meselor, consumul energetic din antrenament, creșterea, funcția menstruală, factorii psihologici și comportamentali și adecvarea generală a micronutrienților.
Consensul Triadei Sportivei din 2025 plasează restabilirea unui status energetic adecvat în centrul tratamentului și susține o abordare multidisciplinară, care implică profesioniști din domeniul medical și nutrițional [17].
Calciul și vitamina D rămân componente necesare ale îngrijirii, dar nu pot înlocui disponibilitatea adecvată a energiei.
13. Funcția menstruală ca marker clinic
Istoricul menstrual este o componentă importantă a evaluării scheletice a adolescentelor, în special a sportivelor.
Informațiile relevante includ vârsta la menarhă, timpul scurs de la menarhă, frecvența ciclurilor, intervalele prelungite fără menstruație, modificările menstruației după intensificarea antrenamentului sau restricția alimentară și alte simptome care sugerează o boală endocrină sau ginecologică.
Neregularitatea menstruală în dezvoltarea timpurie de după menarhă necesită o interpretare adecvată vârstei. Cu toate acestea, disfuncția menstruală prelungită sau recurentă nu ar trebui considerată automat o consecință normală a antrenamentului sportiv.
Consensul Triadei subliniază evaluarea anomaliilor menstruale în contextul mai larg al statusului energetic și al sănătății osoase [16,17].
14. Când este justificată evaluarea de laborator
Testarea de laborator extinsă de rutină este inutilă la adolescentele sănătoase cu creștere normală, nutriție adecvată, dezvoltare menstruală normală și fără dovezi de fragilitate scheletică.
Testarea devine adecvată atunci când istoricul clinic sau examenul ridică suspiciunea unei boli metabolice, endocrine, nutriționale, renale, gastrointestinale, hematologice sau de altă natură.
În funcție de diagnosticul diferențial, investigațiile dirijate de clinician pot include 25(OH)D, calciu seric cu albumină sau calciu ionizat când este cazul, fosfor, magneziu, fosfatază alcalină, hormon paratiroidian, analize biochimice renale și hepatice, hemoleucogramă completă, indici ai fierului, teste tiroidiene și investigații țintite reproductive sau gastrointestinale.
Acesta nu este un panel universal de screening.
Alegerea testelor ar trebui să fie ghidată de prezentarea clinică.
15. DXA la copii și adolescenți
DXA este metoda clinică preferată pentru evaluarea conținutului mineral osos și a densității minerale osoase areale la copii și adolescenți, dar nu este un test de screening populațional.
ISCD recomandă DXA ca parte a evaluării scheletice cuprinzătoare la pacienții cu risc crescut de fractură, atunci când rezultatul este de așteptat să influențeze managementul clinic [18].
Siturile pediatrice preferate includ coloana lombară în proiecție postero-anterioară și corpul întreg fără cap.
Interpretarea pediatrică diferă substanțial de interpretarea la adulți.
Trebuie utilizate scorurile Z — nu scorurile T.
Un diagnostic pediatric de osteoporoză nu trebuie stabilit numai pe criterii densitometrice.
În absența fracturilor vertebrale prin compresie, criteriile ISCD cer atât un istoric de fracturi semnificativ clinic, cât și un scor Z al DMO ≤−2,0. Un istoric de fracturi semnificativ clinic este definit ca cel puțin două fracturi ale oaselor lungi până la vârsta de 10 ani sau cel puțin trei fracturi ale oaselor lungi la orice vârstă până la 19 ani [18].
Una sau mai multe fracturi vertebrale prin compresie apărute fără traumatism de mare energie sau boală locală indică osteoporoză, indiferent de DMO.
Termenul osteopenie nu ar trebui folosit în rapoartele DXA pediatrice [18].
16. DXA și sportiva adolescentă
Participarea la sport nu este, în sine, o indicație pentru DXA.
Decizia ar trebui să reflecte în schimb riscul scheletic cumulat.
Considerentele relevante includ disfuncția menstruală prelungită, deficitul energetic substanțial sau persistent, pierderea în greutate importantă clinic sau greutatea mică, tulburările de alimentație, fracturile de stres osos recurente, fracturile prin traumatism minor, bolile cronice sau medicamentele care afectează osul și alte dovezi de sănătate scheletică afectată [17].
Această abordare bazată pe risc este mai semnificativă clinic decât screeningul de rutină bazat pe vârstă.
17. Comparația principalelor recomandări
Întrebare clinică | Interpretare bazată pe dovezi |
Necesar de calciu, vârsta 9–18 ani | 1.300 mg/zi aport total |
Necesar de vitamina D | 600 UI (15 μg)/zi aport total |
Adolescentă sănătoasă care își acoperă necesarul de calciu prin alimentație | Fără supliment de calciu de rutină |
Calciu alimentar sub țintă | Optimizați mai întâi alimentele/alimentele fortificate |
Deficit persistent de calciu | Luați în considerare calciu elemental suplimentar în cantitate suficientă pentru a acoperi deficitul |
Carbonat de calciu | ~40% calciu elemental; de preferat cu alimente |
Citrat de calciu | ~21% calciu elemental; depinde mai puțin de aciditatea gastrică |
Necesar mare de calciu suplimentar | Preferați administrarea fracționată; absorbția fracțională este maximă la aproximativ ≤500 mg calciu elemental per doză |
Deficit de vitamina D | Separat de nutriția de întreținere; tratament dirijat de clinician |
Magneziu adecvat | Nu există o cerință bazată pe dovezi de a adăuga magneziu la calciu |
Aport scăzut de magneziu | Îmbunătățiți aportul alimentar; suplimentați selectiv dacă este adecvat clinic |
Apă prin osmoză inversă/apă purificată | Poate conține foarte puțin Ca/Mg; evaluați alimentația totală |
Apă minerală | Poate contribui semnificativ cu Ca/Mg; verificați eticheta/compoziția |
Adolescentă sănătoasă, asimptomatică | Fără DXA de rutină sau screening larg de laborator |
Disfuncție menstruală/fractură de stres osos/alt risc scheletic | Evaluare medicală și nutrițională mai amplă; luați în considerare analize țintite și DXA |
18. O cale clinică practică de nutriție
Dovezile susțin o abordare secvențială, nu una centrată pe suplimente.
Pasul 1: Stabiliți contextul de dezvoltare și clinic
Evaluați vârsta, traiectoria de creștere, dezvoltarea pubertară, istoricul menstrual, afecțiunile medicale, medicamentele, istoricul fracturilor și participarea la sport.
Pasul 2: Evaluați alimentația completă
Estimați calciul, vitamina D, magneziul, energia, proteinele și adecvarea alimentară generală.
Pasul 3: Întrebați despre apă
Stabiliți dacă apa potabilă obișnuită este apă de la robinet, filtrată convențional, obținută prin osmoză inversă, îmbuteliată purificată, de izvor sau minerală.
Când concentrațiile de calciu și magneziu sunt cunoscute și semnificative nutrițional, includeți-le în aportul estimat.
Pasul 4: Corectați inadecvarea la nivelul alimentelor
Folosiți alimente care conțin calciu și magneziu și alimente fortificate corespunzător pentru a acoperi deficitele alimentare ori de câte ori este practic.
Pasul 5: Calculați deficitul de calciu rămas
Pentru adolescenții cu vârste între 9 și 18 ani:
țintă de 1.300 mg/zi − aport estimat = deficit de calciu rezidual aproximativ.
Pasul 6: Suplimentați doar atunci când este necesar
Dacă deficitul nu poate fi acoperit în mod rezonabil prin alimente, luați în considerare calciu elemental suplimentar, suficient pentru a acoperi deficitul rezidual.
Pasul 7: Distingeți suplimentarea nutrițională de tratament
Deficitul de vitamina D, hipocalcemia, hipomagneziemia semnificativă, boala osoasă metabolică și alte anomalii biochimice necesită diagnostic medical și tratament individualizat, nu suplimentare nutrițională de rutină.
Pasul 8: Extindeți evaluarea atunci când există risc scheletic
Disfuncția menstruală, fracturile de stres osos recurente, fracturile prin traumatism minor, restricția alimentară semnificativă, creșterea anormală sau suspiciunea unei boli subiacente ar trebui să conducă la investigații clinice țintite și la luarea în considerare a DXA, când este cazul.
19. Implicații pentru prevenirea pe termen lung a osteoporozei
Obiectivul nutriției pentru sănătatea osoasă în adolescență ar trebui formulat cu exactitate.
Dovezile actuale nu demonstrează că suplimentarea de rutină cu calciu, vitamina D sau magneziu la adolescentele bine hrănite previne osteoporoza postmenopauzală peste zeci de ani.
Obiectivul mai bine fundamentat este evitarea constrângerilor prevenibile asupra acumulării scheletice normale.
Un aport adecvat de calciu și vitamina D, energie și proteine suficiente, magneziu și alți micronutrienți adecvați, dezvoltare pubertară și reproductivă normală și încărcare mecanică corespunzătoare creează împreună un mediu favorabil acumulării osoase.
Pentru sportive, aceasta înseamnă păstrarea beneficiilor scheletice ale activității fizice, evitând în același timp deficitul energetic cronic și disfuncția reproductivă.
Prevenția scheletică pe termen lung nu ar trebui, așadar, conceptualizată ca administrarea de suplimente adolescentelor împotriva osteoporozei viitoare. Ea ar trebui înțeleasă ca protejarea dezvoltării osoase normale într-o perioadă în care este de așteptat din punct de vedere fiziologic o acumulare scheletică substanțială.
20. Concluzii și referință clinică
Dovezile disponibile susțin o abordare bazată mai întâi pe alimente și stratificată în funcție de risc a nutriției pentru sănătatea osoasă la adolescente.
Pentru fetele cu vârste între 9 și 18 ani, RDA pentru calciu este de 1.300 mg/zi aport total, iar RDA pentru vitamina D este de 600 UI (15 μg)/zi aport total. Aceste valori sunt ținte nutriționale și nu trebuie interpretate ca doze suplimentare de rutină.
Când sunt suficiente alimentele
O adolescentă sănătoasă a cărei alimentație obișnuită furnizează aproximativ 1.300 mg/zi de calciu și vitamina D adecvată nu necesită suplimentare de rutină cu calciu.
Alimentele și alimentele fortificate corespunzător ar trebui să rămână intervenția principală atunci când aportul este sub țintă.
Când este adecvată suplimentarea cu calciu pe lângă alimente
Dacă intervenția alimentară nu acoperă în mod consecvent deficitul de calciu, suplimentarea poate fi folosită pentru a furniza deficitul rămas, în loc să furnizeze automat 1.300 mg/zi sub formă de supliment.
Prescripția ar trebui să specifice calciul elemental.
Carbonatul de calciu conține aproximativ 40% calciu elemental și ar trebui în general administrat cu alimente.
Citratul de calciu conține aproximativ 21% calciu elemental, depinde mai puțin de aciditatea gastrică și poate fi administrat cu sau fără alimente.
Când sunt necesare cantități suplimentare mai mari, administrarea ar trebui în general împărțită astfel încât dozele individuale să fie de aproximativ 500 mg calciu elemental sau mai puțin, deoarece absorbția fracțională este maximă la doze individuale mai mici.
Vitamina D
Ținta nutrițională pentru adolescenții sănătoși este de 600 UI/zi aport total de vitamina D.
Suplimentarea nutrițională folosită pentru a atinge acest necesar trebuie deosebită de tratamentul deficitului de vitamina D. Dozele terapeutice pentru deficitul diagnosticat necesită alegerea, durata și urmărirea dirijate de clinician și nu trebuie deduse din RDA populațional.
Magneziul
Magneziul este relevant pentru fiziologia osoasă și minerală și ar trebui inclus în evaluarea nutrițională.
RDA este de 240 mg/zi la vârsta de 9–13 ani și de 360 mg/zi pentru fetele cu vârste între 14 și 18 ani.
Dovezile actuale nu susțin adăugarea de rutină a magneziului doar pentru că este necesară suplimentarea cu calciu.
Când aportul de magneziu este inadecvat, ar trebui mai întâi îmbunătățite sursele alimentare, atunci când este practic. Suplimentarea poate fi luată în considerare când inadecvarea alimentară persistă sau când deficitul este suspectat clinic ori stabilit.
Limita superioară de 350 mg/zi pentru adolescenți se aplică magneziului din suplimente/medicamente, nu magneziului prezent în mod natural în alimente.
Apa potabilă
Sursa de apă ar trebui inclusă în evaluarea mineralelor.
Apa obținută prin osmoză inversă și multe ape purificate contribuie cu puțin calciu sau magneziu, cu excepția cazului în care sunt ulterior remineralizate. Utilizarea lor nu ar trebui descrisă drept cauză independentă a deficitului mineral, dar înlocuirea apei care conține minerale cu apă demineralizată poate elimina din alimentație o sursă semnificativă de calciu sau magneziu.
Apa îmbuteliată nu poate fi clasificată uniform. Apa îmbuteliată purificată poate conține minerale în cantități neglijabile, în timp ce anumite ape minerale conțin calciu și magneziu în cantități substanțiale.
În consecință, evaluarea calciului și a magneziului ar trebui să ia în considerare:
alimente + alimente și băuturi fortificate + contribuția minerală documentată a apei potabile + suplimente.
Pentru adolescenții care consumă cantități mari de apă, inclusiv sportivii, această distincție poate fi deosebit de relevantă atunci când aportul mineral total este la limită.
Sportivele
Sportivele nu ar trebui să primească automat doze mai mari de calciu sau vitamina D doar pentru că fac exerciții fizice.
Disponibilitatea adecvată a energiei, creșterea normală, funcția menstruală/reproductivă și recuperarea corespunzătoare sunt fundamentale pentru sănătatea scheletică. Suplimentarea cu calciu și vitamina D nu poate corecta consecințele scheletice ale deficitului energetic persistent.
Disfuncția menstruală, alimentația restrictivă, fracturile de stres osos recurente, modificările semnificative ale traiectoriei de creștere sau de greutate și fracturile prin traumatism minor ar trebui să conducă la o evaluare clinică și nutrițională mai amplă.
Analize de laborator
Un calciu seric normal nu stabilește un aport alimentar adecvat de calciu.
Adecvarea calciului alimentar ar trebui evaluată în primul rând pe baza aportului.
Când testarea vitaminei D este indicată clinic, markerul biochimic relevant este 25(OH)D seric.
Testarea de laborator extinsă ar trebui să rămână țintită pe indicații clinice, nu efectuată de rutină la fiecare adolescentă sănătoasă.
DXA
DXA nu ar trebui folosită ca screening universal la adolescentele sau sportivele sănătoase.
Ar trebui luată în considerare atunci când riscul scheletic este suficient de crescut și rezultatul este de așteptat să influențeze managementul.
Interpretarea DXA pediatrice necesită scoruri Z, nu scoruri T, iar osteoporoza nu ar trebui diagnosticată numai pe baza densității osoase.
Principiul clinic final
Dovezile susțin următoarea ierarhie:
aport energetic adecvat și creștere/dezvoltare pubertară normale → adecvarea calciului, vitaminei D și magneziului prin alimente → luarea în considerare a contribuției minerale a apei potabile → suplimentare țintită pentru deficite nutriționale persistente → investigarea medicală a deficitului sau a bolii suspectate → DXA dirijată de risc și management de specialitate atunci când se suspectează fragilitate scheletică.
Scopul nu este suplimentarea maximă cu minerale. Este disponibilitatea adecvată a mineralelor într-un mediu nutrițional, hormonal și mecanic general care susține dezvoltarea scheletică normală.
Declinarea responsabilității educaționale și clinice
Această trecere în revistă narativă este destinată exclusiv scopurilor educaționale, academice și de referință profesională. Nu constituie sfat medical individualizat, diagnostic sau prescripție.
Dozele zilnice recomandate sunt ținte de aport de nutrienți la nivel populațional și nu trebuie interpretate ca doze de tratament pentru un anumit copil sau adolescent. Necesarul de suplimente, formularea, doza, durata, momentul administrării, interacțiunile medicament–nutrient, monitorizarea de laborator și deciziile privind DXA sau trimiterea la specialist ar trebui stabilite de un profesionist în domeniul sănătății calificat corespunzător, după luarea în considerare a vârstei, a creșterii și dezvoltării pubertare, a aportului obișnuit alimentar și de apă, a istoricului medical, a medicamentelor, a funcției renale și gastrointestinale, a statusului menstrual, a participării la sport, a istoricului fracturilor, a rezultatelor de laborator și a altor factori individuali de risc.
Tratamentul deficitului de vitamina D, al hipocalcemiei, al deficitului de magneziu semnificativ clinic, al bolii osoase metabolice, al malabsorbției, al bolii renale, al tulburărilor de alimentație sau al anomaliilor legate de Triada Sportivei necesită o evaluare clinică individualizată. Terapia cu doze mari de calciu, vitamina D sau magneziu nu ar trebui inițiată la un copil sau adolescent doar pe baza informațiilor conținute în această trecere în revistă. Acest articol este o traducere a lucrării originale în limba engleză; lista de referințe a rămas în limba originală.
Referințe
Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: National Academies Press; 2011. doi:10.17226/13050.
National Institutes of Health, Office of Dietary Supplements. Calcium: Fact Sheet for Health Professionals. Bethesda, MD: National Institutes of Health.
Golden NH, Abrams SA; Committee on Nutrition. Optimizing bone health in children and adolescents. Pediatrics. 2014;134(4). doi:10.1542/peds.2014-2173.
Lloyd T, Andon MB, Rollings N, et al. Calcium supplementation and bone mineral density in adolescent girls. JAMA. 1993;270(7):841-844.
Lambert HL, Eastell R, Karnik K, Russell JM, Barker ME. Calcium supplementation and bone mineral accretion in adolescent girls: an 18-mo randomized controlled trial with 2-y follow-up. Am J Clin Nutr. 2008;87(2):455-462. doi:10.1093/ajcn/87.2.455.
Winzenberg T, Shaw K, Fryer J, Jones G. Effects of calcium supplementation on bone density in healthy children: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2006;333:775. doi:10.1136/bmj.38950.561400.55.
National Institutes of Health, Office of Dietary Supplements. Calcium: Fact Sheet for Health Professionals. Bethesda, MD: National Institutes of Health.
National Institutes of Health, Office of Dietary Supplements. Vitamin D: Fact Sheet for Health Professionals. Bethesda, MD: National Institutes of Health.
Demay MB, Pittas AG, Bikle DD, et al. Vitamin D for the prevention of disease: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2024;109(8):1907-1947. doi:10.1210/clinem/dgae290.
National Institutes of Health, Office of Dietary Supplements. Magnesium: Fact Sheet for Health Professionals. Bethesda, MD: National Institutes of Health.
Carpenter TO, DeLucia MC, Zhang JH, et al. A randomized controlled study of effects of dietary magnesium oxide supplementation on bone mineral content in healthy girls. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(12):4866-4872. doi:10.1210/jc.2006-1391.
Andon MB, Ilich JZ, Tzagournis MA, Matkovic V. Magnesium balance in adolescent females consuming a low- or high-calcium diet. Am J Clin Nutr. 1996;63(6):950-953. doi:10.1093/ajcn/63.6.950.
World Health Organization. Calcium and Magnesium in Drinking-water: Public Health Significance. Geneva: World Health Organization; 2009.
Study of household water filtration and purification systems examining changes in calcium, magnesium and other mineral concentrations, including reverse-osmosis treatment. 2024. PMID:39349095.
Study of calcium and magnesium concentrations in commercially available bottled waters. 2020. PMID:33228885.
Female Athlete Triad Coalition expert panel. 2025 Update to the Female Athlete Triad Coalition Consensus Statement. Part 1: State of the science and introduction of a new adolescent model. Sports Med. 2025/2026. PMID:41474493.
Female Athlete Triad Coalition expert panel. 2025 Update to the Female Athlete Triad Coalition Consensus Statement. Part 2: Clinical guidelines for screening, diagnosis, treatment, and return to play for adolescents and adults. Sports Med. 2026;56(2):375-427. PMID:41474492.
International Society for Clinical Densitometry. 2019 ISCD Official Pediatric Positions: Skeletal Health Assessment in Children from Infancy to Adolescence. Middletown, CT: ISCD; 2019.
Weber DR, Boyce A, Gordon C, et al. The utility of DXA assessment at the forearm, proximal femur, and lateral distal femur, and vertebral fracture assessment in the pediatric population: 2019 ISCD Official Position. J Clin Densitom. 2019;22(4):567-589.
Baethge C, Goldbeck-Wood S, Mertens S. SANRA—a scale for the quality assessment of narrative review articles. Res Integr Peer Rev. 2019;4:5. doi:10.1186/s41073-019-0064-8.
Comentarii